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大健康 作者:央广网 2018-03-03 08:01
[亿欧导读]

近日,人社部公布了医疗保险按病种付费的推荐目录,130种疾病被列入。改革的目的是希望进一步达成“控费”目标,完善分级诊疗机制,推动公立医院改革。而在其他国家,患大病住院是按病种收费、还是按服务单元收费?

本文来自: 央广网

据中国之声《全球华语广播网》报道,去医院看病,从门诊到住院、从检查到手术、从吃药到打针,要花哪些钱、花多少钱,往往取决于大夫的处方内容,因具体项目而不同。

长期以来,我国实行按项目付费的支付方式,这是一种“后付制”。由于患者很难对医疗服务讨价还价,再加上公立医院实行差额补偿,一些医疗机构为了维持正常运转,大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在。

近日,人社部公布了医疗保险按病种付费的推荐目录,130种疾病被列入。这是一个推荐性目录,各地可在此基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况确定医保付费的病种范围,但应确定不少于100个病种。

改革的目的是希望进一步达成“控费”目标,完善分级诊疗机制,推动公立医院改革。而在其他国家,患大病住院是按病种收费、还是按服务单元收费?

美国:最早推行按疾病诊断分组付费,基于病种付费权重进行支付

按疾病诊断分组付费的医疗支付制度,最初就是由美国推行的。这样的制度与美国的商业医疗保险机制有着密切关联。在这种制度之下,美国病人看病缴费的流程是什么?

据华尔街多媒体记者赵冰晶介绍,美国很早就开始根据病种收费,并且在对供方垄断地位的费用控制机制方面做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入了市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本较低的医疗服务提供者将会成为保险机构的优先选择,加强了医疗机构之间的激励机制。

同时,美国还有一套对供方的监督机制,就是在医疗服务提供之前对医药服务的必需性和恰当性进行审核。建立整套衡量医疗资源是否合理利用的评价标准。另外还设立了具有法律地位的医生同行评议机构和监控部门机构,一旦发现医疗机构有诱导患者的需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权利不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。

按病种付费,如何计算费用?一般是以病种付费的权重为基础进行支付,即根据病种的历史费用情况,将每个病种设置的相应费用权重与一定的基础费率结合,从而确定每一组病种的费用支付标准。如何确定正常和异常病种的界定标准?在美国,正常病例的上限是指医疗费用排名在前5.1%分位数。

德国:大部分医疗费用被医保覆盖,特殊医疗服务由患者买单

德国借鉴美国的做法,根据本国国情,制定了相应的病例组合方案。不过从患者角度看,由于大部分医疗费用都被医保覆盖,多数人并不太关注医疗费用如何计算。不过,也有比较灵活的情况,比如一些特殊的医疗服务医保不覆盖,而医生开的药则通常需要患者自行购买。

《全球华语广播网》德国观察员薛成俊介绍,德国施行的是全民医保制度,所有居民必须参加医疗保险,并且持有全国通用的医保卡。原则上讲,在德国任何一家诊所、医院等医疗机构都可以使用。

德国医疗保险分为法定和私人两种,法定医保所涵盖的是一般性的医药服务。如果要使用更好、更新的药品或者是特殊的医疗服务则不在医保的负担之内。不过,一般的看病、住院、手术等都会由医保买单,诊所或医院直接与保险公司结算。如果病人指明要哪个专家看病、使用某种新药或新材料、住单人病房等,由此产生的额外费用则需要自己买单。私人保险费用相对较高,而且只能覆盖投保人自己,但是它所涵盖的医药范围更广,享受的医疗服务水平更高。

无论是哪种保险,只要是疾病治疗必需的介入和药品,一般都在医保之内。德国实施的是医药分家,医生只开药、不给药,患者必须拿着医生的药方去专门的药房买药。药品的费用大部分是由医保承担,病人只需要支付一小部分。

日本:实行DPC制度按病种付费,仅针对住院患者

日本从2003年开始引入按病种付费的制度,只针对住院患者。只要是满足制定标准的医院,都可以采用这样的收费方式。

日本观察员蒋伟介绍,DPC是日本2003年引入的,针对患者在住院期间接受治疗中,国家投入医疗资源最多的一种疾病按照每天的定额收取费用。该费用由厚生劳动省制定,以500种疾病为基础,并根据是否进行手术等条件再细分成2000多种。

但是,DPC仅针对住院患者,门诊患者依然采取各费用累加的收费方式。该制度最先在国立医院试行,如今不再局限在特定的医疗机构,只要是满足其指定标准的医院都可以采用DPC制度。患者的住院费用由综合性评价部分和累加部分组成,其中综合性评价部分是按照病种而设定的,包括住院基本费、检查费、医药费、注射费、医疗影像等费用;而累加部分则包括手术麻醉、内视镜费用和康复费用等。

DPC制度的导入可谓一箭多雕,对医疗机构而言可以提高效率,与累加式收费方式相比可以获得更多收益。同时对于患者而言,能够缩短治疗时间,避免过度检查或用药。而对政府而言,能够在合理的范围内削减日趋增加的医疗费用,减轻国家负担。

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行业观察医疗保险人社部按病种付费控费