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大健康 作者:体制改革司 2019-10-31 10:05
[亿欧导读]

北京市于2019年6月15日启动医耗联动综合改革,100天以来,医疗机构秩序井然,医疗服务进一步改善,改革总体平稳有序,符合预期,成效良好。

本文来自: 体制改革司

【编者按】据不完全统计,目前,我国已有福建、安徽、天津、广东等近20个省市超过7000家医疗机构取消医用耗材加成。

本文发于DRG变量,作者为体制改革司;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


因持续性心房颤动伴慢心律,今年54岁的陈先生住进北京某医院。医生给他植入了一枚除颤仪,这个小小的进口除颤仪原价超过15万元,经招标采购省下2万多元。陈先生感叹:“现在耗材的‘水分’太大。”据统计,一年来,京津冀联合采购心内血管支架等六类耗材,价格平均下降15%,节约医用耗材费用约5.5亿元。

耗材采购全程公开,挤干的是价格“水分”,却挤不掉机制“水分”——医用耗材加成。长期以来,政府允许医院在耗材进价的基础上加收一定比例的提成,用来弥补医院的收入。为了获得更多提成收入,医生偏好高值耗材,耗材“水分”难挤干。

从6月15日起,北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成,平稳运行100多天。告别以耗材养医,真的能让医患双方都受益吗?

告别耗材养医,医患双方受益

近日,体制改革司官网发布了深化医药卫生体制改革领导小组简报,对北京医耗联动综合改革百日成效进行了总结。

北京医耗联动综合改革自2019年6月15日起实施,100天以来,近3700所医疗机构服务秩序井然,运行平稳,已完成门急诊量6200多万人次,出院140多万人次。改革总体平稳有序,符合预期,反响良好。有关情况如下:

一是分级诊疗效果持续向好。全市门急诊量增长4.8%,其中一级医院及社区卫生服务机构增长10.4%,二级医院增长2.4%,三级医院增长4%。基层门诊量已连续30个月增幅明显高于二级和三级医院,呈现门诊服务向基层机构分流的良好态势,预计今年基层诊疗量将比去年净增800万人次以上。

住院服务向三级医院集中,三级医院出院人次增长5.3%,二级医院增长2.5%,三级医院完成的出院量占全市85%以上。各级医疗机构门诊和出院量的结构变化符合分级诊疗制度建设的方向和要求。

二是药品集中采购试点和医用耗材联合采购效果明显。积极稳妥实施国家药品集中采购和使用试点,25种国家集中采购药品价格平均降低52%,已完成全年采购目标量的94.4%,预计全年可节省药费15亿元。

开展京津冀医用耗材联合采购,涉及心内血管支架等六大类,价格平均下降15%,医耗联动综合改革百日共节省费用1.5亿元,预计全年可节省耗材费用5.5亿元。

三是医疗机构收入结构持续优化。利用取消耗材加成、降低药品耗材虚高价格腾出的空间,按照“有降有升、结构调整、总量稳控”的原则,规范调整医疗服务项目价格6600余项。中医、病理、康复、精神、手术治疗等技术劳务性收入占比增长1.9个百分点,新项目的实施有利于规范医疗服务行为,保证服务质量。同时,检查化验、卫生材料和药品收入占比分别下降0.3、0.9和1个百分点。

实施医耗联动综合改革百日以来,医药费用较去年同期增长6%,增长率与经济社会发展的协调性进一步提高,门急诊次均费用、出院例均费用分别增长0.2%、1.9%,是15年以来费用增长幅度最低的一段时期。

四是改善医疗服务得到持续加强。针对慢病患者就近开具稳定服用药品的需求,在2017年推出高血压、糖尿病等4种慢性病二个月长期处方服务基础上,今年增加了慢性阻塞性肺疾病(以下简称“慢阻肺”)长期处方服务。百日以来共开出长处方12308张,其中慢阻肺长期处方服务2014人次。全市337个社区卫生服务中心均能提供二、三级医疗机构信息化预约挂号服务和清创缝合、换药、拆线、外伤止血包扎等外科技术服务,307个能提供移动支付服务。

实施改善医疗服务和加强综合监管“双百日行动”,进一步改善医疗服务,提升患者感受。全市医疗卫生机构按要求消除卫生间异味,配备洗手液和卫生纸。

发布128家可开展胃肠镜检查医疗机构和110家可开展无痛胃肠镜检查医疗机构名单,供患者选择。合理调配人力并提升服务能力,努力缩短无痛胃肠镜检查预约周期。北京协和医院等50余家三级医疗机构率先实行医保卡、身份证等替代医院自行发放的就诊卡,受到群众欢迎。

切断医院扭曲的利益链条

今年6月15日,北京3700家医疗机构取消医用耗材加成,结束“以耗补医”历史。北京医耗联动综合改革正式实施,这意味着,北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成,直接按采购价收费。此前,医院对500元以上的耗材按照进价的5%加价,500元以下的按照进价的10%加价。

就改革百日成果来看,医疗机构信息系统顺利切换运行,药品耗材供应稳定。

“取消医用耗材加成,与取消药品加成是一样的逻辑,就是切断医院扭曲的利益链条。”中国社科院经济所研究员、公共经济学研究室主任王震分析,取消药品加成,药品占医疗费用比例逐年下降,但医用耗材尤其是高值耗材却快速增加,部分抵消了药品降价取得的成效,医药总费用仍在继续增长。不取消耗材加成,医生偏好选择价格高的耗材,医院获得更高的收益,最终由患者来埋单,造成医疗费用的虚高。取消耗材加成,目的是减少医院逐利的冲动。

北京市这次取消医疗机构医用耗材加价政策,是按照“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”“五个一”联动改革,即在取消耗材加成的同时,降低大型仪器设备开展的检验项目价格;提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格;实施医用耗材联合采购和药品带量采购;改善医疗服务,加强综合监管。

北京市卫健委主任雷海潮表示,取消药品耗材加成、降低部分检验费用,就是让开药、使用医用耗材等环节不再给医疗机构带来额外利益。实施医耗联动综合改革,医用耗材加价销售机制不复存在,医疗机构追求医用耗材收入的逐利机制被破除。

医院亏空如何补?

在给医院收入做“减法”的同时,公共财政应当做“加法”,对医院给予适当补贴。

取消药品和医用耗材加成之后,劳务技术会成为医院收入的主要来源吗?王震分析,医疗服务价格偏低,无法体现医生劳动价值。尊重医生的劳动价值,就要改革医疗服务定价机制,形成合理的医生薪酬制度。

北京市卫健委新闻发言人高小俊说,北京现行的医疗服务价格,大部分医疗服务项目依然在沿用1999年制定的价格。随着医疗技术的突飞猛进,医疗服务的成本明显变化,20年前的价格水平已无法体现当下医疗服务的价值。

2017年开展医药分开改革时,北京市规范和调整435项医疗服务价格,只动了一小部分。本次医耗联动综合改革,对6000余项医疗服务项目进行了调整规范。北京医学会成立31个工作组,组织全市70余家医院的300多名医学和管理专家直接参与。历经一年半的调查论证,研究形成规范的专家建议。

方案初步形成后,在300余家医疗机构进行了多轮模拟测算,验证方案的合理性、可行性。此次改革的医疗服务价格有升有降,中医、病理、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格上调,大型医用设备检验项目的价格降低。牵一发而动全身的改革,既要补齐取消加成后医疗机构的亏空,还不能加重百姓的看病负担。

中国中医科学院望京医院院长朱立国说,医院每年骨科耗材费用超过1亿元。取消耗材加成的收入,主要通过医疗服务价格的调整来弥补。医院的收入不再依靠卖药品、用耗材,药占比及耗材占比下降,医疗服务收入占比提升,费用发生结构性变化。这将有利于扭转医疗服务价格“脑体倒挂”,从而更好地发挥中医特色。

北京市医保局提供的数据显示,改革实施100多天以来,基本医疗保险运行平稳,保障有力,城镇职工和城乡居民医保基金支出208.8亿元,医保基金支出符合政策设计。医保报销封顶线的提高和大病保险报销比例的提高,有助于控制参保者医药费用负担。

“取消耗材加成,不能让医院因此失血。”王震提出,在给医院收入做“减法”的同时,公共财政应当做“加法”,对医院给予适当补贴。改革医疗服务价格,只是补偿医疗收入的一条渠道,还须加大财政补偿力度,保持公立医院的公益性。

不少人担心,取消医疗耗材加成,明扣是不是会变成暗扣,取消的加成会不会落到患者身上。王震认为,医疗耗材加成的取消,增加了医生和医院由此获取收入的难度。耗材加成是明扣,经政府允许的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定价中,暗中返还给医院或医生,这就是暗扣,是一种非法收入。消除暗扣滋生土壤,治本之策是让医生拿到体面的阳光收入。

国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪表示,在巩固破除以药补医改革成果的同时,进一步全面取消医用耗材加成,腾出空间用于调整医疗服务价格,体现医务人员的劳务价值,推进公立医院薪酬制度改革,让广大医务人员得到有尊严的报酬。

降耗增效靠改革

医耗联动改革,不是一项改革举措单打独斗,而是一套综合改革的组合拳。

“做该做的手术,不做想做的手术。”取消耗材加成,朱立国将医院的发展思路定位为“降耗增效”,用药和消耗资源越少越好,不能为了手术而手术,要把病人疗效与耗占比挂钩,让患者的治疗更加合理规范,用最少的花费治好患者的疾病。

耗材变为医院成本,尽量减少无用的成本,这无疑对医生提出了更高的要求。不少医生只会做手术,不用耗材就不会治病。朱立国提出,要做中国式骨伤科医生,针对不同的适应证,既会做西医手术,也会运用中医手法,让医生掌握更多的技术,解决临床遇到的各种难题。手术要严格掌握适应证,无手术指征的患者尽量采取非手术疗法。

以骨科为例,70%腰椎间盘突出患者没有明确的手术指征,适合手术的只占30%;颈椎疾病只有10%适合手术,非手术疗法有效率在90%以上。医生工具箱中的工具越多,耗材的使用就越少,老百姓的看病负担就越低。

实现降耗增效,核心是医疗成本控制,这离不开医保制度的配套改革。同一种疾病,中医治疗只需要上千元,而手术治疗却需要上万元。根据实际花费情况,医保实报实销,这并不能鼓励医生节约费用,不利于提高医疗技能和创新临床方法。朱立国建议,推广按病种收费办法,对于同一病种,不同的治疗方法,报销相同的费用,可以鼓励医生节约成本,专注于提高疗效。据悉,2011年我国启动了按病种收费方式改革试点,目前公布病种目录320个。

取消药品和耗材加成之后,医院如何增加收入?北京天坛医院常务副院长王拥军说,加强临床科研成果转化,也能为医院带来可观的效益。作为北京市研究型病房建设的首批试点单位之一,北京天坛医院预留350张床位用于研究型病房建设。王拥军说:“从外观上,研究型病房和普通病房并无不同,但研究型病房承担了重要的科研使命,重构新型临床研究体系。科研不能只产出论文,要用顶级科研产出转化为临床成果,用科研产出补贴临床,让创新引领医院发展,服务百姓健康。”

北京医耗联动改革,不是一项改革举措单打独斗,而是一套综合改革的组合拳。雷海潮表示,北京地区医疗机构放弃规模扩张和资源消耗的传统医院发展方式,取而代之的是改善服务、提高效率、控制成本,为百姓提供更加满意的服务。

7000余家医疗机构取消医用耗材加成

据不完全统计,目前,我国已有福建、安徽、天津、广东等近20个省市超过7000家医疗机构取消医用耗材加成。

2017年8月,国家卫计委等部门印发《医用耗材专项整治活动方案》,对医用耗材生产、流通和使用环节存在的突出问题进行集中整治。

2017年国家发改委等部门印发《关于全面深化价格机制改革的意见》明确提出,取消耗材加成,高值耗材纳入医疗服务项目打包降价。

2019年5月29日,中央全面深化改革委员会第八次会议召开,通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》等重要文件。会议指出,高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要理顺高值医用耗材价格体系,完善全流程监督管理,净化市场环境和医疗服务执业环境,推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局,促进行业健康有序发展。

目前,高值医用耗材统一编码在国家医保局官网上线试运行,规范医用耗材的分类目录,实现了“一品一码”。凡是产品信息不按照统一的分类和编码进入医保系统的,不能在各省和国家平台上招采,医保也不会予以支付。

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