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大健康 作者:林红 2021-01-15 16:41
[亿欧导读]

DRG仍在试点,却确迎来DIP,这对于DRG是威胁还是机会?DIP的出现又能否解决医保支付难题?

医保

题图来自“收费图库”

一、DIP的概述

2020年11月9日国家医疗保障局办公室发布的《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》对DIP进行了明确定义。按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付。

实际上在提出DIP之前,按病种付费(DRG)早在1988年就引入我国。伴随电子病历迅速发展和推广,2011年DRG在北京6个医院进行首次试点,此后逐步在全国不同的试点地区探索出BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG,以及C-DRG四个分组器。

2019年国家启动DRG “三年三阶段”改革路径。其中,2019年为顶层设计阶段,国家医疗保障对四类分组器进行统一,建立了CHS-DRG,全称“国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)”。同年6月份,国家确定了30个DRG试点城市。2020年为模拟运行阶段,进行非付费的模拟运转,并对地区运行情况进行审核评估。2021年为实际付费节点,将在试点地区启动实际付费。而就在“三年三阶段”建设方案如火如荼的进行过程中,2020年DRG的30个试点地区的“成绩单”不尽人意,有8个试点城市未通过国家专家组评估,与CHS-DRG分组方案(核心组)的匹配程度”也仅有少部分达标。同时,2020年疫情防治对医保基金带来了空前的压力,医疗改革按下“加速键”。

2020年10月14日国家医保局发布《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,DIP进入众人的视野,并快速在11月4日确定了71个试点城市,包括上海、天津2个直辖市,厦门、广州、深圳3个副省级城市,以及66个地级市。其中,天津为DRG/DIP双重试点城市,三级医院试点DRG,二级医院试点DIP。DIP的试点数量在短期内远超DRG。此外,在2020年11月9日国家医疗保障局发布《按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》,12月9日确定了试点专家组成员名单。DIP的发展基于原有DRG在国内的实践基础,推进速度极为快速。

二、DIP与DRG的比拼

DIP的出现,引发了业内人士对二者的比较与思考。尽管DIP可以称之为“中国版的DRG”,但将二者通过细致的对比,两者在设计思路、付费方式、实际应用、可操作性上都有着明显的差异。根本上的区别在于,DIP遵循了历史资源消耗及结构合理的支付标准等客观数据基础,实施区域总额控制与后付费制度,有效防范统筹区域内医保基金超支的问题。比较而言,DIP是比较适合当前我国国情的付费方式。但即便如此,DIP的探索仅仅是初始阶段,DIP的发展需突破诸多困难。

三、DIP的实施面临挑战

尽管国家从早前DRG的试点过程中,对大部分以及显现的问题已经探索出多项应对方案,但是对于DIP这一新制度,其实施过程中仍会遇到阻碍,并引发一些新问题。文章对其中一些问题进行简要分析。

1、数据获取和处理难度较大

DIP是通过过往三年的医疗数据计算而来,历史数据的准确性和可获取性将直接影响分值和费率计算的代表性。数据的“干净程度”与各个医院的医疗信息化系统的性能和使用习惯密切相关。在信息化系统的性能方面,大型公立医院的数据信息化程度较高也较早,历史数据可获取性强。而基层医疗机构的信息系统标准化程度低,很多地方的应用较为基础,容易出现数据缺失,在分值计算时数据会有所偏移。而在信息化系统的使用习惯方面,数据的储存形式多样化,包括:图片、文字、表格等存储格式。数据欠缺标准化,医疗机构过往的信息录入和填写并不规范,漏填、错填的信息较多,“数据杂音”给分值与点值的计算带来了一定困难。

2、病案书写难以规范

DIP的分值计算取决于病案的准确填写与审核。在填写上,现行的国际疾病编码与临床常用诊断并不相符,且国家医保局推行DRG和DIP又以医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础。多种编码方式,使得医生在实际填写中很容易出现选择错误,出现支付偏差。

此外,当病案的书写难度增加时,尽管有部分机构具备智能审核的基础,但专业的病案人员的配备仍显得尤为重要。一方面要对医生进行专业性填写培训与指导。另一方面,也需要对病案的规范性与准确性进行审核。规范性体现在基础性错误审核,避免出现漏填、漏编等问题。准确性体现在逻辑性错误审核,包括编码的正确选择,避免出现高编或者低编。

 3、监管的难度增加

DIP只适用于住院,对于门诊费用并不影响。医疗机构在压缩住院成本时,会将一部分必要的检查转移到门诊。门诊的报销比例较低,将会加大患者的支付压力。同时,长期的转移可能会导致病种分值下降,也不利于长期发展。临床的合理检查、合理治疗、合理诊断需要更专业的监管指导,对病案的审阅也考验着监管人员的医疗认知,这对于监管人员有着较高要求。

四、DIP和DRG的未来

DIP面临着种种问题,但伴随着试点运行,必将探讨出更为成熟的方案。而最终DIP将走向何方?关于DIP和DRG的留存,存在多种猜想:DIP或将只是DRG的过渡应用,或者DIP将替代DRG,或二者并行,甚至两者全部推翻也并非没有可能。

当前,二者并行尝试,未来结局走向会何方,现在下定数确实为时尚早。不论是DIP、DRG,亦或是其它的支付方式,决定其能否长期实施根本,还是要根据试点控费结果、对医院管理的意义、实施的难易程度、以及是否有益于实现价值医疗等指标来判断,需要时间的考证,并在尝试的过程中不断调整。

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