医保腾挪,巨变启幕

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赛柏蓝
遥望
2019-07-13 · 12:05
[ 亿欧导读 ] 医保个人账户和统筹账户之间的取舍,很像黑格尔曾经说过的一句话——最有价值的悲剧不在善恶之间,而在两难之间。
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2019年5月10日,国家医保局、财政部宣布取消城乡居民个人(家庭)医保账户,此消息一出。本文从场景出发,提出医保账户“多寡不均”的现状,梳理我国医保发展历程,剖析现行医保制度的优劣势及影响因素,重点分析了医保账户、患者、药店等关键环节。

本文原载赛柏蓝,作者遥望。以下带来亿欧智库精选阅读:


下班后,李丽像往常一样,走进了小区门口的一家医保定点药店。她想着家里的卫生纸和洗衣液都不多了。

再三思考,张猛决定在水滴筹上为身患重疾的母亲寻求公益捐款,一位成员的一场大病,不出意外地拖垮了这个家庭。

场景一涉及医保个人账户,场景二涉及医保统筹账户,看起来,似乎个人账户有余,而统筹账户不足,多寡不均之下,医保账户将向何处去?

先行

“实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。“

2019年5月10日晚发布的《国家医疗保障局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确提到。

一时间舆论广泛关注——为什么有关部门在此时宣布取消城乡居民个人(家庭)医保账户?

国家医保局官方微信对此做出解释:该账户建立之初主要用于支付参保人在门诊医疗费用,有利于培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面。

但随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强,其弊端也逐步显现,主要体现在三方面:

一是额度很小,保障不足,实际上难以起到门诊保障的作用。

二是共济能力差,仅限于个人或家庭使用,并削弱基金整体保障能力。

三是易诱发滥用。

与此同时,也有评论称,国家医保局取消居民医保的个人账户,只是我国医保体系全面改革的开始。

对此,也有多位业内人士表达了不同的意见。

四大连锁药店之一的一心堂实控人阮鸿献对赛柏蓝说,医保个人账户不应该取消,个人账户存在很大的便捷性,这一政策建议还需要进一步调研。

阮鸿献进一步说,由于城乡医疗资源分布不均,尤其是部分农村地区,基层医疗机构的服务相比于药店,更不易获得。这部分仍旧生活在农村的人群对于个人账户还有不小的需求——个人账户用于买药、解决简单的病症很方便,具有惠利大众的广泛性。

至于医保个人账户的滥用,他认为有关部门可以通过出台相应的制度和条约,进行管理。

另一位不愿具名的连锁药店高管进一步向赛柏蓝表示,个人医保账户主要解决三个问题,一是方便买药,二是个人医药健康自主性强,三是推动治未病与个人健康管理。

“医保个人帐户取消还是一个不明确的事,因为它涉及到个人的财富,涉及到千家万户,所以说这个政策的出台还有待商榷,但是药店对接医保统筹帐户是必然的趋势”,百洋医药集团董事长付钢近日就此话题同赛柏蓝谈到。

事实上,城乡居民医保个人账户取消,涉及4个名词:个人账户、统筹账户、城镇居民医保、新农合

按照现有医保体系,我国的基本医保主要由三部分构成:一是城镇职工医疗保险,主要针对企业职工和退休人员;二是城镇居民医疗保险,主要为没有工作的城镇户籍人群提供保障;三是新型农村合作医疗制度(新农合),农村居民是其主要受益人群。

亿欧智库:我国基本医保构成

医保有两个账户,一个是统筹账户,这是平时报销医疗费用时使用的账户,所有参保人都有;另一个是个人账户,里面的钱名义上属于参保人自己,可以用于药店买药、不在统筹范围内的门诊看病等。

一般来说,个人账户只有职工医保的参保人才有,城镇居民的参保人是没有的。

此外,还有少量的个人账户来自于新农合,原新农合有少数地区自行设立了个人账户(新农合个人账户的设立是为了提高居民参保积极性,扩大覆盖面),随着城乡整合,这些极少数的个人账户被带进了城乡居民医保账户。

早在2007年,我国的城镇居民医保不再设立个人账户,只有城镇职工和小部分新农合还有个人账户,这一次取消城乡居民医保的个人账户,其实就是取消新农合的个人账户。

据悉,在城乡整合后,为了统一管理,国家医保局决定取消那些少数地区自行建立的个人账户。  

按照政策要求,到2020年底前,剩余的部分新农合个人账户将全面取消,届时,我国将仅有城镇职工医保还有个人账户。

当时间行至2019年中,改革的任务已然非常紧迫。

变迁

到明年底之前,城乡居民医保个人账户取消。从新农合推行之初算起,城乡医保个人账户的发展经历了多个阶段: 

2003年,推行新农合之初,个人(家庭)账户出现;2007年,推行城镇居民医保,开展门诊统筹,城镇居民医保不再设立个人账户;2016年,我国大面积取消新农合个人(家庭)账户,随着城乡居民医保整合,大部分地方取消新农合个人(家庭)账户,小部分地区仍保留。

除个人账户几经变迁外,从1998年城镇职工基本医保正式建立开始,我国医疗保险制度已经经历了20个年头。

在这20年中,我国建立了新农合制度,建立了城镇居民医疗保险,又整合成为城乡居民医疗保险。

经过4年的探索后,1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)出台,城镇职工基本医保正式建立 。

国发44号文的出台标志着实施了40多年的公费、劳保医疗制度的终结,我国从单位医疗保障开始向社会医疗保障转变。

2003年,《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发(2003)3号)出台,数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。

2007年,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)出台,提出2007年在有条件的省份,选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。

2013年,城乡居民医保制度整合工作启动,2016年,《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发(2016)3号)出台,整合驶入快车道。

到2013年,我国城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合参保总人数超过13亿,全民医保基本实现。

据6月30日,国家医保局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》,2018年,参加全国基本医保人数达134459万人,参保率在95%以上,基本实现人员全覆盖。

其中,城镇职工参保人数31673万人(在职职工23300万,退休人员8373万);城乡居民参保人数89741万人,新农合参保人数13038万人。

亿欧智库:2012-2018年职工医保参保人员结构

改进

城乡居民医保个人账户取消在前,职工医保个人账户也传出了“改进”的信号。

6月4日,国务院发布《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》,其中提到“制定改进职工医保个人账户政策文件”。

亿欧智库:国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知

本着改革先易后难的原则,多位业内人士均认为,到2020年,在城乡居民医保改革到位之后,下一步改革的将是城镇职工医保,职工医保的个人账户也有可能被取消。

城镇职工医保主要是企事业单位在职员工、退休职工以及灵活就业人员所购买的医保,一般由单位和个人共同承担费用,按月缴纳,由单位负责办理。

职工医保,医保费用由用人单位和职工共同缴纳,并不享受政府补贴,和居民医保不同的是,职工医保个人账户当中的资金相对较多。

亿欧智库:职工医保参保人员情况

一般来说,个人缴纳工资的2%进入个人账户,单位一共缴纳8%,其中6%进入统筹账户,2%进入个人账户,也就是说,个人账户中的资金大概占工资的4%。

全国人大代表郑功成教授就建议取消医保个人账户,他表示,目前的医保还存在一些制度性缺陷,我国医疗保险改革的最终目标应当是用同一个制度覆盖全民,整合不同制度是必由之路。

一、我国医保制度分割的局面还未改变,虽具备了普惠性特征,但公平性还要提升。

二、现行医疗保险制度的结构不良,互助共济功能受到限制。

三、医疗保险责任分担处于失衡状态。

对于城镇职工医保个人账户的取消,一位不愿具名的连锁药店高管对赛柏蓝说,“城乡居民医保是针对部分公民的普惠政策,主要是国家补贴,和城镇居民个人医保账户是两码事。城镇职工医保个人账户上基本都是参保者个人自己交的钱。”

全球最大的战略管理咨询公司罗兰贝格医疗和大健康业务合伙人隋烨也在接受赛柏蓝的访问时说到,城乡居民个人账户取消影响不大,但是在门诊统筹制度尚未完全建立的情况下,职工医保一旦取消影响会比较大。

同时取消职工医保个人账户还应考虑如何有效管理大量沉淀在职工医保个人账户上的资金,任重道远。

不过,他进一步指出,在中国医疗卫生改革以人为本的整合式服务趋势下(PCIC),未来的改革方案需要将门诊统筹和城市居民人群健康管理(PHM)有效结合,使得医保账户能覆盖基于人群分类提供健康管理、疾病预防、门诊统筹、康复和慢病管理等全链条的服务。

在这样的思路下,医保个人账户取消所引发的风险和质疑,会由更加完善和丰富的医疗健康服务去弥补,同时不断拓宽服务的深度和细节,而不是在原有机制和服务的基础上简单的划掉个人账户。

就医保个人账户的问题,未来的趋势是集中资金办大事,提高资金使用效率。目前资金分散在众多个人账户里实际上使用效率是比较低的。

从全球范围来看,支付方在医疗体系中的角色非常重要,其本质问题是有限的资金,怎么能发挥更大的价值。

负重

据业内人士表示,除上述原因外,医保个人账户的取消有一个最不容忽视的宏观背景——医保基金负担压力加大。

一、需求端:我国人口老龄化趋势明显

据国家统计局数据,2010年我国60岁以上人口已经超过10%,开始进入老龄化社会。

未来20年,老龄化的速度进一步加快,程度进一步加剧。根据联合国预测,到2032年,我国65岁以上人口占比将达到25%。

从纵向的角度看,城镇医保当年结余率趋势向下,据中信证券统计,2018年,基金总收入21090.11亿元,总支出17607.65亿元,与1998年的数据相比,2018年医保基金收入增长约1039倍,支出增长约1074倍。

可以看出,支出增长速度高于收入增长速度。支出稳步增长应该说将会是一个长期现象——按照一般的经验,随着经济发展水平提高,我国医疗保障水平也将稳步提升。

《国家医疗保障局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》就表明:

将巩固提高政策范围内住院费用报销比例,建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

赛柏蓝在一次论坛现场了解到,西安杨森渠道与商务管理部高级总监樊杰认为,中国的医疗保障目前处于半报销和新兴医疗体系里面,大概人均费用支出在580多美金,人均寿命76岁。

而据西安杨森内部预估,到2020,中国的报销体系将脱离亚太的半报销和新兴医疗体系,向全额报销和成熟报销体系进发,届时,中国人均寿命将接近80岁,人均报销额度将升至一千美金左右。

到2023年,中国大陆会进入一个全额报销的成熟医疗体系,报销水平比肩台湾、南韩、香港、新加坡、日本、新西兰、澳大利亚等国家和地区。

二、供给端:医保基金存在下降的压力

就医保供给端来看,据国内最大的综合类证券公司之一的国泰君安统计,我国缴纳医保的人群主要在20-59 岁,缴纳医保的人群远少于使用医保的人群,这是一个不容忽视的基本事实。

由于人口老龄化的原因,已经成年但尚未退休的劳动力人数出现下降趋势。

同时,基于降低企业负担的目标,2017 年至今,多地下发通知降低社会基本医疗保险缴费费率,从“减税降费”的趋势来看,基本医疗保险缴费费率有进一步下调的趋势。

综合以上两个因素可以看出,医保供给端有进一步下降的压力。

还有一组数据,就供给端的下降进行了直观的展示。

2005-2011年期间,三大基本医疗保险基金合计收入快速增长,复合增长率高达31.3%,主要受益于参保人数增加及筹资水平提升。

2011-2016年,随着医保人群覆盖程度逐渐提高,参保人数增速放缓,依靠筹资标准提升单因素拉动的医保基金扩容速度放缓。

2011-2016年城镇基本医疗保险基金收入复合增速仅为19%,低于2011年之前的增速水平。

综上所述,多方观点都认为医保基金未来存在风险,增量的资金补充存在刚性需求。

2018年,全国基本医保基金累计结存23440亿元,其中基本医保统筹基金累计结存16156亿元,职工医保个人账户累计结存7284亿元;截止2018年末,我国医保基金累计结存23233.74亿元,个人账户结存7144.42亿元

可见,在医保资金存在刚性需求的大前提下,大量“沉睡”的医保基金或将被唤醒。

中枢

医保作为一种社会筹资、风险分担、待遇共享的社会共济机制,可以说是世界性难题——医保需要解决有限的医疗资源和无限的医疗需求之间的矛盾。

医保作为利益博弈与资源配置的核心机制,涉及医院、患者、药械企业。

取消城镇职工医保个人账户首先就面临患者端的压力,由于城镇职工医保的个人账户额度不低,而且有些地方不做限制性规定,像笔者所在的北京,医保个人账户里的资金是可以直接取出来的,这就使得不少人觉得医保个人账户里的钱是自己的。

这样一来,如果以后个人账户里的钱被划归到了统筹账户里,不少人或许难以接受。

但是,对于这一问题,业内也有不同的看法。首先,医保本质上是一种保险,既是风险转移又是补偿转移。

风险转移是指把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员;补偿转移是用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

医保本质上就是共享、共担,不存在严格意义上的个人概念,再做一个极端的假设,一些重病群体、长期用药群体所付出的保费显然难以覆盖其所花费的医保资金,这个时候,医保资金显然也不存在个人概念。

另外,6月12日,国家医疗保障局副局长陈金甫在博鳌亚洲论坛•全球健康大会上说,从中国医保制度发展过程看,中国的医疗保险制度首先发端于减贫。

“若没有覆盖13亿人的医保制度安排,中国因病致贫发生率会远远高于目前的40%。”

确实,我国多层次的医疗保障体系,不仅包括基本医疗保险,还包括大病补充保险、商业医疗保险、医疗救助——正是由于建立了多元化的医疗保障体系,才一定程度上避免了“因病致贫、因病返贫”的灾难性后果。

脱贫是我国全面建设小康社会的重要一步,其中的战略性意义,不言而喻。可见,从减贫这个维度也可以理解扩大医保基金池,提高医保救济能力的政策需求。

洗牌

医保个人账户的取消,除患者端外,还将全面影响医药供给端,无疑又是一次多方利益的再分配。 

医保的重要性体现在纵横两个维度——横向看,医保药品占我国全部药品市场差不多60%;从纵向看,医药制造业收入增速与三大基本医保基金支出增速趋势基本一致。

有评论指出,至少在目前,医保基金还是决定行业增速的最大变量。

医保个人账户取消,长远来看,主要影响零售药店市场,并从零售端传导扩散到医药商业、医药工业。

数据显示,2018年职工医保参保人员医疗总费用12140亿元,比上年增长26.9%,其中医疗机构发生费用10495亿元,个人账户在药店支出费用1645亿元。 

赛柏蓝在中国零售药店年度大会上获悉,四大连锁药店之一的老百姓大药房董事长谢子龙认为,取消城乡居民医保个人帐户,只是试水,下一步有可能取消城镇职工医保个人帐户。

他直言,如果城镇职工个人医保账户取消,将对医药零售行业产生巨大的影响。

 据2017年数据,定点零售药店28.45万家,可以说超过一半的药店都主要依靠医保个人账户维系经营。

兴业证券研究所所长助理、医药行业首席分析师徐佳熹则认为医保个人帐户改革,推进需要一定的时间,而且这场改革会是一个渐进式的、增量的改革。 

之所以说是渐进式改革,是因为浙江采取过类似的政策,短期来看,是有影响的,但是大概通过六个月左右的时间,影响开始逐步缓和乃至消减。

之所以说是增量改革,是因为参保人医保卡里面的钱肯定还是参保人自己的。

并且长期来看,医保个人账户改革对药店是一个整合升级的机会——因为如果个人帐户跟统筹帐户整合,相关部门势必会给规范的药店开辟统筹帐户的权限。

在这个背景下,比较规范、有足够多执业药师,并且有专业服务能力的药店将获得更大的市场份额。

西安杨森渠道与商务管理部高级总监樊杰就认为,越来越多的药店有了门诊统筹的资质,和医疗市场也有了更紧密的连接,对于医药零售市场来说,这是一个利好。

从零售药店的角度来看,医保个人账户取消将率先冲击药店现有的经营模式,依靠医保卡销售的非药品和非处方药将受到较大影响,相比于打击骗保,医保个人账户取消,无疑力度更大。

有行业观察人士向赛柏蓝表示:虽然,目前形势是国家禁止非药品刷卡,但过去几十年,不少药店都是靠刷医保卡过活的,不管是不是药都在刷医保卡,职工医保个人账户取消,等于断了部分药店的“财路”。

一旦,部分保健品、非药品还有其它品类的药品不能刷医保卡,肯定影响销售。

不过,也有连锁药店经营者向赛柏蓝表达了不同的看法——医保个人账户取消对零售药店的经营会有一定影响,但不会很大,不少药店不用个人医保支付已经很多年了。

前路

好在,药店接入门诊统筹也已经在不少地区试行。又一连锁药店高管向赛柏蓝表示,药店接入统筹是大趋势。

2018年6月7日,广州市人社局发布《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付定点零售药店门诊特定项目、门诊指定慢性病有关药品费用的通知(试行)(征求意见稿)》,拟对药店中销售的30种药品(第一批),以慢病用药、肿瘤用药为主纳入医保统筹基金支付范围。

文件同时提出可纳入范围包括医保特定项目/指定慢病药品目录药品,后续纳入范围有望进一步扩大。

意见稿就可以承接流出处方进行报销的药店资质进行了规定——营业面积>300平米,服务场所面积>200平方米,能够提供送药上门服务,至少配备2名执业药师,具备相应互联网软件条件等。

此外,意见稿还要求药店药品价格不得高于公立医院零售价,消费者只需支付个人支付部分,医保统筹基金报销部分由药店和医保部门结算。

除广州外,梧州、天津、苏州、柳州、马鞍山、徐州、绍兴、温州几地也在探索在药店中放开统筹基金支付,一般针对特定慢性病种,并对定点药店的资质提出一定要求。

如果药店接入门诊统筹成为大趋势,那无疑对于现有的药店格局又是一次洗牌。

从广州市的要求可以看出,符合经营面积、执业药师配备、承接医院电子处方、具备相应互联网软件等要求的药店,将首先享受门诊统筹接入的利好。

百洋医药集团董事长付钢对赛柏蓝说,药店接入统筹帐户需要满足几个条件:首先,要有供应链能力,能供给上统筹账户在药店开放的药品;其次,要有专业的药事服务能力,必须保证执业药师在岗,具备处方药储存、管理能力;第三个特别重要的是处方来源的对接能力,要有稳定的医院的处方进来。

没有资质接入门诊统筹的药店只能转向非医保市场的非药品、非处方药;而接入门诊统筹的药店或需要放弃高毛利药品,价格向医院看齐,并接受严格的医保监管,做好医保市场。

随着医药零售市场终端发生的变化,医药工业企业、医药商业企业可能也需要进行相应的调整。

一位行业资深人士就这一问题向赛柏蓝说到,医保个人账户取消,短期对于以OTC为主要目标市场的医药工业和商业,可能会带来少许挑战、市场份额存在下降的可能。 

长期而言,一旦医保统筹账户在医疗机构和药品零售企业同时打通、同等使用的话,那么对以OTC为主的医药工业和商业将会变成一个利好。

就改革趋势来看,医保统筹账户可以同等的在医疗机构和药店使用,应该是改革的方向,总的来看,短期利空、长期利好。

短期来看,医保个人账户取消,药品终端市场结构会发生变化——药店零售终端市场份额可能下降、医疗机构终端市场份额可能上升;长期来看,随着医保付费机制等系列改革的推进,药店零售市场份额可能大幅回升、相反医疗机构终端市场份额或将趋于下降。

最终,医保资金的结构性调整搭配上处方外流的政策方向将给医药零售市场带来利好。而医药工业企业、医药商业企业,也有必要针对渠道的变化,重新布局自身的发展策略。

截至目前,据赛柏蓝了解,随着一系列针对医院的政策的实行,不少药企都越来越重视零售药店市场。

比如,据阿斯利康零售业务部助理副总裁王东介绍,2018年,阿斯利康产品销售渠道覆盖20万家药店,2019年,他们计划覆盖到27万家药店。

随着医保个人账户改革洗牌零售药店终端,有资质接入门诊统筹的药店将成为药企布局慢病处方药、新特药、肿瘤药的重要战场;而一般药店则仍旧为非处方药企业、品牌普药企业等提供销售渠道。

采访中,有医保方面研究人士对赛柏蓝说,“自从超级医保局成立以后,中国的医疗体制将逐步从补供给方的行政化管理转向补需求方的市场化管理。”

在这个过程中,目前存在一个巨大的真空,药店除承担卖药职能外,也可以探索提供一些健康管理和配套服务。

目前,医保只是覆盖到有病治病的范围,随着围绕全生命周期的健康管理的不断落地,其实还有更广阔的价值链可以去构建,未来药店除了卖药是不是也能够提供更多元、更专业的服务,然后医保按照服务的质量和服务的次数去进行购买。

从经济学的角度看,医疗消费在医保第三方支付机制作用下具有极强的需求扩张冲动,从某种意义上,医保在面临一场公地悲剧(Tragedy of the commons)——公共物品因产权难以界定而被竞争性地过度使用或侵占。

这就决定了,在医保这个中枢环节,一定会出台各种控制需求、分配供给的政策手段——盘活个人账户、三保合一、医保控费、支付方式改革、医保目录调整、智能监管,同时鼓励商业保险发展。

医保个人账户和统筹账户之间的取舍,很像黑格尔曾经说过的一句话——最有价值的悲剧不在善恶之间,而在两难之间。


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