实施19年,日本长护险经验几何?(一):5次修订,都修改了什么?

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高明珠
2019-09-25 · 18:30
[ 亿欧导读 ] 日本的“介护保险制度”自2000年4月开始实施以来,经历了5次修订,护理服务利用人数从149万人增长到了474万人,保险支付金额从3.2万亿日元增加到10.3万亿日元。也许相比于制度本身,这个过程中的经验更值得中国借鉴。
老年人 养老金 保险,养老,长护险 图片来自“Pixabay”

日本从2000年4月开始实施“介护保险制度”,也就是我们常说的长护险(长期医疗护理保险制度,以下统称长护险)。日本长护险是覆盖全体国民的社会保险。

19年来,日本政府根据实践中出现的一些问题,几乎是每3年修订一次《介护保险法》,对长护险的制度框架做一些微调。同时,19年间,护理服务利用人数从149万人增长到了474万人,护理保险支付金额从3.2万亿日元增加到10.3万亿日元,这也给日本财政带来了不小的负担,迫使政策决策者要慎重考虑长护险制度的财政健全性和可持续性。

我国在北京、青岛、上海等城市已经陆续开展长护险的试点工作。亿欧智库认为日本长护险19年经验教训值得中国方面借鉴,因此,本文中将为读者介绍日本长护险的制度设计和在实践过程中出现过的问题。


一、日本的“超老龄社会”现状

根据《中国统计年鉴2018》的数据,我国2017年65岁以上老龄人口占比已经上升到11.4%,社会舆论普遍认为“老龄化问题”迫在眉睫。与此对比,日本在2015年65岁以上老龄人口达到3,387万,占总人口的比例就已经高达26.6%;75岁以上老龄人口1,632万,占比12.8%,并且预计这一比例在2020年将迫近15%。可以说,日本已经步入了“超老龄社会”。

2012年,65岁以上老年人中被诊断患有认知症的比例达到15%,并且九州大学的二宫利治教授预测:到了2025年日本约有700万老年人患有认知症,占到65岁以上老龄人口的20%。

另一个方面,根据户籍统计,2015年日本由独身老人(65岁以上)和老年夫妇(户主65岁以上)组成的家庭数分别达到625.3万和627.7万,合计占日本家庭总数的23.5%

老龄化、需要长期护理的慢性疾病发生率的提高、家庭小型化都加大了日本社会对老年人护理服务的需求。同样的趋势也将在中国逐步显现,所以,亿欧智库认为日本能为中国提供很好的“前车之鉴”。

二、日本长护险制度的设计

下图表示的是日本长护险的制度设计。虽然历经5次修订,但这个框架始终没变。

(1)日本的长护险是社会保险,因此是政府主导的保险制度。但是国家、都道府县(行政级别相当于中国的省级)、市町村(行政级别相当于中国的区县级)三级政府有不同的权责:

中央政府主要是负责制定长护险制度框架、保险使用资格认定的标准,并对保险人、服务机构给予指导;

都道府县政府主要负责完善区域内护理设施、相关人员等硬件条件,通过设置财政安定化基金等手段协调区域内市町村之间的均衡;

长护险制度的实施者(保险人)是市町村政府。由市町村政府征收保费、交付保险证、完成保险使用资格认定、支付护理费用、健全社区护理服务的基础、制定计划、计算保费(每3年重新计算1次)等具体工作。日本市町村一级的人口规模并不大,小型町村的人口只有几万人,市的人口规模也很少超过50万。

日本长护险制度设计

(2)长护险的被保险人包括两类:“第1号被保险人”是指65岁以上的老年人,“第2号被保险人”是指40-64岁的初老人群。也就是说日本国民自40岁起开始缴纳长护险保费,符合条件的情况下可以利用长护险支付护理费用。长护险账户的资金来源约有一半来自于各级财政,一半来自于保费收入。

(3)在被保险人有护理需求,需要使用长护险的时候,首先,被保险人需要向相关窗口提出申请。资格认定部门基于申请人主治医师的意见和资格认定调查员的调查结果来决定申请人是否有资格使用长护险,并定出需要支援1-2级、需要护理1-5级这7个等级,每个等级能够利用的护理服务和限定金额是不同的。需要支援1级-需要护理2级属于轻度患者,需要护理3-5级属于重度患者

(4)护理服务分为居家护理服务、社区护理服务、机构护理服务三大类患者利用护理服务所产生的的护理费用(不包括餐费和住宿费)原则上由长护险账户支付90%,个人支付10%。

三、日本长护险的5次修订

日本自2000年开始实施长护险制度以来,分别在2005年、2008年、2011年、2014年和2017年对《介护保险法》进行了修订。

2005年长护险修订(2006年4月开始实施)的关键点在于:

(1)提出建立“社区综合护理体制”,建立“社区综合支援中心”负责统筹实施社区综合护理和“重视预防型护理体系”。

“社区综合护理体制”的目的是:让需要护理的老年人不用离开原本熟悉的生活环境,在维持原来生活方式的情况下,根据老年人健康状态和需求的变化提供必要的护理服务。

“重视预防型护理体系”是指:为需要轻度护理的老年人提供相应的预防型护理服务,从而降低其转为需要重度护理的风险。

(2)在居家护理服务和机构护理服务之外,创建“社区护理服务”形式。比如:市町村新建或指定小规模护理机构(服务对象不超过25人,床位不超过9张),可为社区内老年人提供上门护理服务,夜间护理,也可以满足老年人对临时日间托护或短期寄宿的需求。

(3)患者入住护理设施所需缴纳的餐费、住宿费被排除在保险支付对象之外。

(4)根据被保险人的负担能力细分需缴纳保费的比例。

2008年长护险修订的关键点在于:强化对护理服务提供机构的管理,尤其是在服务机构关闭时要保障患者利益。

2011年长护险修订的关键点在于:

(1)强化医疗服务与护理服务的结合。

(2)确保护理人员的数量和质量,比如:护理人员要能掌握吸痰、鼻饲等简单的医疗操作,并且法律允许符合条件的护理人员进行此类医疗操作。另一方面在劳动安全、工资支付等方面也要保障护理人员的合法权益。

(3)通过公开招募、选拔机制扩充社区长护险定点护理服务机构。

(4)各都道府县提取部分财政安定化基金补充长护险账户,缓解长护险保费上调压力。

2014年长护险修订的关键点在于:

(1)为了构建社区综合护理体系,不断充实护理服务内容和形式(比如:居家医疗和护理的结合,认知症老人护理对策等)。

(2)扩大低收入群体保费减免比例。

(3)提高高收入群体护理费用个人负担比例,由10%提高到20%。

2017年长护险修订的关键点在于:

(1)发挥市町村作为保险人的功能,建立防止重度化的相关制度。

(2)作为长护险定点设施,增设兼顾医疗和生活护理功能的“护理医疗院”这一形式。

(3)尝试护理保险与残疾人福利制度的融合。

(4)部分超高收入群体的护理费用个人负担比例由20%继续提高到30%。

(5)第2号被保险人的保费计算由按人数平均征收改为根据收入水平按比例征收。预计有1,700万人保费负担将减轻,1,300万人保费负担将加重。

四、日本长护险制度的修订方向及特色

在梳理了日本长护险19年来不断修订的细节之后,亿欧智库认为日本长护险有以下4个修订方向,或者说是特色:

(1)强调市町村政府在长护险制度中应发挥的“保险人”职能。虽然这样做的结果是:每个市町村独立计算保费,使得相邻两个町村向第1号被保险人征收的保费都会不同,给人感觉制度设计很复杂。但市町村是距离有护理需求的老年人、提供护理服务的机构最近的政府部门,可以机动地协调各方的要求和利益。

(2)强调“社区护理服务”形式,不断完善“社区综合护理体制”。日本长护险制度非常重视老年人希望接受护理服务但不愿意离开原本熟悉的生活环境的需求。日本文化以“感情细腻”著称;日本社会和家庭在整体实现物质富足的基础上,更加注重追求“精神的富足”。所以,在日本的护理服务体系中也强调要重视老年人的心理满足,包括社区老年人之间的情感交流,护理过程中的精神安抚与对老年人的尊重等。

(3)日本长护险制度一直在探索护理、医疗、残疾人保障乃至老年公寓不动产等领域不同监管制度的融合。对于有护理需求的老年人,所面临的问题是复杂的,即使是医疗和护理两个方面,如果适用的制度和机构都各自为政的话,都会给老年人及其家庭带来不小的负担。所以,以人为本,一站式解决老年人复杂多样的需求需要制度设计的精细化。

(4)日本长护险在高低收入阶层间的收入再分配倾向明显。从保费负担比例和护理费用个人负担两个角度来看,高收入群体要缴纳更多的保费(最高收入群体要缴纳基准保费的1.7倍),在利用护理服务时又要负担更多比例的费用(最高负担30%);而低收入群体在缴纳保费时可获得不同比例的减免(最低收入群体只需缴纳基准保费的30%),在利用护理服务时个人只负担10%,而且还可获得餐费和住宿费的补贴。

以上,亿欧智库梳理了日本长护险的制度框架,在此基础上将在之后的文章中继续讨论日本长护险在个人保障力度、保费负担水平、以及所面临的财政压力等方面的课题。

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