行业变迁70年丨医改大潮中的医保

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靳虹博Boreo
2019-10-03 · 23:15
[ 亿欧导读 ] 70年间,我们克服国内发展起点低、城乡配置不均衡等客观约束条件,在广袤的中国大地,从0到1地建立起医疗保障制度。无论政策如何腾挪,其初心只有一个:让更多人享受更普惠的、更公平的医疗保障服务。
医保,亿欧智库,医保 图片来自“特定授权”

1949年,中华人民共和国成立。在历史的记录册里,10月1日这一天把“旧”和“新”决绝地划开分隔线,仿佛黑暗即刻转为白昼、仿佛柳暗瞬间迎来花明。而在当时,旧的刀痕箭瘢,却真切又长久地影响着新中国的复兴工作。一只刚从激战中平息的困兽,亟待愈合它全身深深浅浅的创口。

人身安全与医疗问题关系国计民生,是人最基本的需求之一,是新中国面对的棘手窘境之一。

依据户籍制度、按照身份来实施有差异的制度是当时能够采用的最便捷手段,因此最初的医保制度即分为适用于干部群体的公费医疗和适用于工人群体的劳保医疗以及起源于农民自建的合作医疗。

干部和工人:逐渐弱化的“身份划分”、日益趋近的“城镇基本医疗保险”

1951年,我国颁布《中华人民共和国劳动保险条例》、规定职工在疾病、非因工负伤和残废情形下的保障政策,被称为“劳保医疗”,1956年社会主义改造基本完成后,劳保医疗的保障对象覆盖范围逐渐扩大。而公费医疗起源于1952年颁布的面向全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》,此后我国补充了干部子女享受公费医疗的相关政策。

然而,随着医保覆盖范围扩大、医疗需求不断增长、药品种类不断增加,国家财政情况日益紧张、压力倍增。基于此,我国开始寻找医保改革的良方,探索更适宜当下环境的医保制度。

1994年,国务院出台《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》,方案提出先结算个人账户,后按费用分段按比例支付医疗费用。“两江试点”被视作我国现代医疗保险制度改革的突破口。

1998年,公费医疗和劳保医疗彻底废除,城镇职工基本医疗保险制度建立。此后,国家出台一系列相关政策以完善该项制度。除此之外,非职工的医保问题也亟需解决。几经演变,我国于2007年建立城镇居民基本医疗保险制度,中国医保最后一块制度空白得以填补。

亿欧智库:国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

赤脚医生:农村医改亲历者的“斜杠人生”

1955年,山西省高平县米山乡的3家私人药铺和10位民间医生自愿结合,并以此为基础成立了“联合保健站”——社员群众出“保健费”、生产合作社出公益金补助——由此建立了集体医疗保健制度,也是最早的“医社结合”模式。同时期,河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村相继办起了类似的合作医疗。

随时间推移,我国城乡医疗资源分配不均衡的问题逐渐暴露,1965年,中国140多万名卫生技术人员,只有10%在农村;医疗经费的75%用在城市,只有25%用在农村。看病难、看病贵的问题困扰着亿万农民。由此,一批无固定编制、由当地乡镇卫生院直接领导和指导的医生上岗。他们兼顾农民与医生两个身份,农忙时干农活,背上药箱又成为医护人员。作为报酬,大队每月会给予他们一些补贴,或记工分代替薪酬。这类“半农半医”的非正式医疗人员职能类似今天的全科医生(师),在当时极大缓解了农村“缺医少药”的状况,小病、常见病直接医治,大病安排转诊。他们由农村合作医疗催生,又促进农村合作医疗的发展。截至1977年,中国85%的农村都实行了农村合作医疗。

亿欧智库:1979年《农村合作医疗章程(试行草案)》中对赤脚医生的描述

1979年,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,农村合作医疗的实施正式在制度上得到了确立。

几乎同时,家庭联产承包责任制开始实行,集体经济式微,合作医疗难以为继。依赖于此的赤脚医生体系开始瓦解崩塌。到1989年,实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.8%。

新形势下的农村医疗问题摆在眼前,经过大规模调研分析,国务院提出《加快农村合作医疗保健制度的改革与建设》的研究报告。2003年,政府开始在7省14县推行新型农村合作医疗试点工作,即政府财政补助与家庭交费相结合的模式。2009年,新农合制度得到全面推广。10年间,新农合缴费标准略有提高,报销比例不断上调,不断趋近城镇基本医疗保险报销水平。

上下求索:医保并轨,与时俱进

亿欧智库:中国医疗保障制度变迁简要时间线

2016年,国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,推行“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六统一。同年,中国政府获得国际社会保障协会(ISSA)授予的“社会保障杰出成就奖”,我国已建立起世界上最大的社会保障体系

2018年,由人力资源社会保障部、国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、民政部的部分相关职责抽调整合而成的国家医疗保障局成立,据年末统计数据,我国基本医疗保险参保人数达13.5亿,参保率超95%。(注:2016年医保并轨后城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数合并计算)。2019年5月,疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动,30个城市被列为首批试点城市。8月,国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上……

亿欧智库:2009-2018年中国城镇基本医疗保险参保人数

70年间,我们克服国内发展起点低、城乡配置不均衡等客观约束条件,在广袤的中国大地,从0到1地建立起医疗保障制度。回溯过往,医保制度的每一项变动,皆有赖于当时的社会结构、经济发展水平、技术条件,但无论政策如何腾挪,其初心只有一个:让更多人享受更普惠的、更公平的医疗保障服务。

时至今日,还能看到一些初代医护人员回忆他们参与地方医保制度改革的细碎点滴。那些为了救死扶伤而日夜兼程的劳动者,那些为了实现“全民医保”而奔走呼号的人,我们不会忘记。

参考资料

[1]雷咸胜.全民医保的实现路径反思——基于70年医保发展历程的视角[J].兰州学刊,2019(09):126-135.

[2]中国医疗保险.新中国医疗保障70年大事记.

[3]贺昊.医保额度“亮红灯”合理就医来缓解[N]. 医药经济报,2019-09-19(F03).

[4]刘许欢,向前,陈林巍.我国分级诊疗推进缓慢的经济学分析[J].卫生软科学,2019,33(09):12-15+19.

[5]李军,郑金坡,马雷,徐莉颖,柳俊杰,孙维帅.靶向药纳入医保对癌症患者住院及医保费用的影响[J].中国城乡企业卫生,2019,34(09):24-28.

[6]农村合作医疗章程(试行草案).法律图书馆,1979-12-15.

[7]农村合作医疗制度的回顾与发展研究.中广网,2019-04-05.

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