手术、放疗、化疗...这些癌症治疗方法,医生怎么选?

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亿欧
尚鞅
2018-05-26 10:35
[ 亿欧导读 ] 现代西医是Evidence-Based的“黑箱科学”,美国医疗医生五年住院实习需熟背这本“圣经”。MDT模式以病人为中心,将多学科的诊治优势强强联合,有望为癌症患者带来“春天”。
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医学,是科学和艺术的结合体。正如“一千个人的眼中,有一千个哈姆雷特”,对于同样一种病症,一百个医生给出的治疗方案,抑或是一个医生在行医生涯的不同阶段给出的治疗方案,可能有着非常丰富的可能性。这一点,尤其体现在恶性肿瘤等高死亡率的疾病治疗之中。

随着医学技术的进步,人类的疾病谱在过去百年间持续发生着变化。100年前,肺结核、恶性细菌感染还是致死率极高的疾病,1928年青霉素被发现之后,这类疾病被有效控制。彼时,心脑血管疾病逐渐成为死亡率最高的疾病。20世纪70年代末,降压药、降脂药、抗凝药等新药陆续研发上市,使绝大多数心脑血管疾病被有效控制。而后,恶性肿瘤成为了医学界重点攻克的疑难病症之一。

创新药的发展带来预期寿命的三次提升

在恶性肿瘤治疗方法的历史发展与演变过程中,肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤化学药物治疗学逐渐构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。那么,针对单个恶性肿瘤患者,医生是如何选择和制定治疗方案的呢?

我们先来看看美国是怎么做的。

“圣经”:循证医学范式的缩影

西方医学的基础原则是“循证”,即evidence-based。任何一种治疗方法是否被认为是可行的,需要经过双盲实验进行验证。以药物为例,循证医学可以忽略药物的作用机理,不管“为什么”,只追求“结果”(这一点上与被誉为“黑箱科学”的中医还有几分相似)。如果有证据表明某款药物安全有效,医生就可以推荐给病人使用。

在放射治疗领域,美国医生有一本“圣经”,名为Evidence-Based Radiation Oncology。书中记录了大量的经典治疗案例,包括哪类肿瘤、什么阶段、靶区范围、多少剂量、治疗周期、康复情况、参考文献等等。医生五年住院实习的任务,就是要熟背这本书,练好“童子功”。所以,日后医生在制定治疗方案时,就会类比书中的案例。

在恶性肿瘤治疗方案的选择上,没有确切的病种与治疗方案的对应关系,即没有哪一类肿瘤明确要采取放疗或化疗。随着癌症治疗研究的进展,现在更多会采取组合治疗的方式。在妇科癌症中很常见的,比如对于宫颈癌病人,医生可能会推荐既做化疗也做放疗,放疗又会推荐内照射(放射治疗分为内照射和外照射)。放疗有时候还会与手术结合在一起,比如手术之后如果发现没有将肿瘤切干净,就会通过放疗做进一步的治疗。又或者肿瘤太大,手术风险大,这时会先做放疗缩小一些,再进行手术。

患者放疗前的CT扫描

MDT:癌症治疗的“春天”

聊到这里,就要提到MDT模式,即多学科诊疗模式(multiple disciplinary team,简称MDT)。

在美国,三分之二的恶性肿瘤患者会主要采取放疗的治疗方法。在中国,化疗仅占5%,手术与放疗则为40%。近20年来肿瘤临床治疗效果确实难以令人满意,只有近45%恶性肿瘤可以治愈,人们越来越多地认识到:以单一学科为主的治疗脱离了肿瘤发生发展的机制,不能在肿瘤进展的不同时期采取最针对的治疗。于是,在上世纪90年代,美国专家组率先提出了MDT模式。在该模式下,来自外科(肿瘤外科)、(肿瘤)内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室的专家组成一个比较固定的治疗团队(即MDT),针对某一疾病、某个病人,通过定期定时的专家会诊形式,提出适合病人目前病情的最佳治疗方案,继而由主管该病人的学科单独或多学科联合严格执行该治疗方案,同时定期对病人的治疗反馈进行质量评估和优化,不断修正现有的诊疗模式。可以发现,MDT诊疗模式是以病人为中心,将多学科的诊治优势强强联合,以期达到临床治疗的最大获益。简单地说,就是让每个病人获得最适合于他(她)的治疗措施。

MDT模式在美国等发达国家发展较为成熟,但在中国因欠缺规范化,其应有效果尚未能全面发挥。同时因为其费用和开展条件的限制,尚不能让大多数病人受益。但是,MDT模式所倡导的以病人为中心、个性化治疗的方式和理念,值得更多中国的医院和医生逐步认知和尝试,进而推动MDT模式更好地实施。

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