从控费到优化医疗资源,抓住分级诊疗推进关键时间点

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健康管理第三方机构
德勤
吴苹/郑群
2018-07-24 14:30
[ 亿欧导读 ] 随着以“控费“为核心的措施落地,第一轮医改已经深刻掀动行业布局;那在实现优化医疗服务、平衡医疗资源、分级诊疗为最终目标的下阶段医改过程中,应怎样把握时间节点,让这两轮医改产生联动效应?
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推进医药深入改革以来,各级卫生主管部门陆陆续续发布了近百条政策,预计到2018年底,全国各地两票制落地执行要基本完成。

而随着两票制、药品零加成等以"控费"为核心思想的措施的相继落地,医疗体制改革的重心开始在慢慢发生偏移。把握关键时间节点,充分连结两轮医改,落实下一阶段医改优化医疗服务、平衡医疗资源的目标,最终全面实现分级诊疗。

本文章原作者为吴苹、郑群,文章源自德勤,下面带来精彩内容:


控费相关政策已基本完善并相继在各省落地实施 

两票制

作为以“控费”为核心的医改的重要措施,自从2007年广东省卫生厅发布《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(初稿)》第一次提出“两票制”概念,到现在已经整整10年了,随着2017年国务院医改办等8部门联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见 (试行)》( 国医改办发〔2016〕4号),两票制逐渐进入了全面落地的阶段,目前大部分省份已经出台了两票制的落地计划。

近期伴随着国务院对于“两票制”的持续高压姿态,其它省份必将加快政策落地。而2018年也是政府给各省下达的正式全面执行两票制的最后时间,可以预见的 是,到2018年底,全国两票制落地执行应基本完成。

从目前来看,两票制的推行对于高值耗材以及药品流通行业的影响最大。另外,由于近几年国税和地税对于过票公司的整治以及两票制的政策要求,目前出现较多生产企业承担“费用清洗”的职能,即提高出厂价后由企业员工通过费用报销等形式支付给代理商。这种行为将带来极高的合规风险。

药品零加成 

相对于两票制来说,药品零加成的实施对医院尤其是公立医院收入影响更加直接。药品零加成最初是在2009年新医改中提出的,初衷是希望改变“以药养医”的情况。经过几年的试点运行,公立医院总收入中药品收入的占比明显下降。截至2017年,前四批200个试点城市中,公立医院药占比总体降到30%左右,而2015年全国公立医院平均药占比在41%左右,下降明显。

国务院办公室颁发了《深化医药卫生体制改革2017重点工作任务》,其中给医院落实药品零加成提出了最后期限,要求所有公立医院在今年9月底前全部取消药品加成。取消加成后公立医院收入势必会受到影响,医院的收入补足将来源于三个方面,其中80%来自调整医疗服务,10%来自政府的财政投入,10%由医院内部消化。但根据试点医院情况来看,来自地方政府的补贴不到位,补偿率大部分在50%-80%之间,难以弥补收入损失。所以,公立医院亟需从医疗服务调整方面加大力度,提升收入。(图一)

亿欧智库:两票制各省落实情况

医保目录更新

2017年2月23日,人力资源社会保障部发布了《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知》,正式更新了2017版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。这是时隔8年后的医保目录的一次大改,新版目录相比2009年的版本新增了339个药品,增幅约为15.4%,其中接近三分之二是中成药,三分之一是西药。

2009年上次医保目录调整后,催生了数十个销售额破亿的药品,但是这次调整未 必会出现同样的情况。首先,目前医疗服务的大前提还是以医药分开、医保控费为核心,加上这次目录扩容幅度较大,很难刺激单一药品激增。其次,这次医保目录对药品适应症的限制更加严格,需要非常精确的诊断依据才能够从医保报销,不太会出现“万金油”药品的情况。最后,医保司明确表示以后医保目录将对创新药和重大药物实行倾斜。所以可以看出,未来医保目录很有可能和新药审批挂钩,目录的动态调整可能成为常态,进入医保不 再是完全决定药品命运的一件事,而更多的是凭药品质量和医患接受度来进行市场竞争。

截至2017年9月1日,已经有20余省公布了医保目录调整方案,并开始陆续执行。预计到2017年底,全国范围内新医保目录的施行可以全面展开。另外,国家医保谈判的结果也已经出炉,36个品种根据谈判结果成功进入医保乙类目录,其中包括31 个西药和5个中成药,治疗领域主要集中在肿瘤治疗和心脑血管领域。与2016年平均零售价相比,谈判药品的平均降幅达到44%,最高的达到70%,大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国际市场价格,大大减轻了我国患者的医疗费用负担。国产药品的降幅普遍低于进口药品,整体利好国内企业。根据预测,未来医保谈判会提速,通过谈判降低药品价格会帮助医保基金缓解赤字的压力。(图二)

亿欧智库:两票制实施对不同医疗产品影响

按病种付费和按疾病诊断相关分组 (DRGs)付费

2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出要建立以按病种付费为主的复合型付费方式;扩大按病种付费的病种数,试点城市按病种付费的病种不少于100个。2017年初,国家发改委等三部委对外发布公告,公布了320个推进按病种付费的具体病 种,并将这320个病种的“按病种收费技术规范”予以明确。同年5月发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》更明确提出,截至2017年年底,所有城市实行按病种付费的病种不得少于100个。根据目前的进展情况能够看出,各地选择的首批按病种付费的病种基本属于诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病。

另外,随着在一些地区按病种付费的实施,政府和卫生部门开始进行下一步的改 革,就是从“按病种收费”向“按疾病诊 断相关分组(DRGs)收费”的改革。2017 年6月初,国家卫计委召开了DRGs收付费改革试点启动会,计划把深圳、克拉玛依(新疆)和三明(福建)列为三个试点城市推行《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。可以预见的是,DRGs的实施会面临来自传统收付费理念以及医院信息管理系统的限制所带来的重重挑战。

未来若按病种付费或DRGs可以在中国医疗机构里普及,会使医保基金、医疗机 构以及患者三方共同收益。医保基金获 得的好处最大,通过实行按病种付费或DRGs,可以确保医保资金的安全使用,并且通过标准化每个病组的支付标准和医疗服务质量,规范业务流程,最大化医疗资源。对于医院等卫生服务机构来说,更科学的支付方式可以促进临床路径的优化以及医疗服务流程的规范。而对于病人来说,支付体系的优化可以让他们用更低 的自付费用获取更合理高效的医疗服务。

下一步医改重点是提高医院管理运营水平以及实现分级诊疗

在两票制、药品零加成以及医保目录更新几个控费相关的重要工作逐步落地后,下一步医改重心将向解决医疗资源分配不均衡、提升医疗服务质量上转移,最终实现分级诊疗。

国家推进现代化医院管理制度的建立

国务院办公厅发布了 《关于建立现代医院管理制度的指导意见》,正式提出要建立现代医院管理制度,并提出明确要求。公立医院建立科学有效的现代医院管理制度是“十三五”提出的五项医疗卫生制度重点任务之一。 

《指导意见》是国家层面在公立医院改革方面释放的一个非常积极的信号,通过提出具体的条款措施,推动改革加速,并直接点明了这一医改任务的时间表,要在3年内,也就是到2020年基本完成现代医院管理制度的建立。

本次《指导意见》的宗旨是要优化医院管理、决策流程,减少内耗和医疗资源浪费,并引进先进的管理理念。这也体现了下一阶段中国医疗改革的一个整体思路,就是提高基层医疗服务机构的服务水平和患者接受度,从本质上为三级医院减负,为进一步推进“分级诊疗” 制度打好基础,最终实现“小病进社区、大病到医院”的愿景。

分级诊疗加速推进为四大领域带来机会

自2009年国家首次提出分级诊疗概念起,出台的与分级诊疗相关的国家及政策已经超过100条,其中光2016年就发布了 52条国家级政策,接近2009-2015年的总和。分级诊疗推进带来的机会主要关注四大方面,包括慢病管理,远程医疗、基层医 疗建设以及家庭医生的建设。

2015年9月国务院办公厅印发了《关于 推进分级诊疗制度建设的指导意见》,明确指出分级诊疗试点工作的考核和评价标准。其中慢病管理方面,试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率要达到40%以上;远程医疗方面,远程医疗服务要覆盖试点地区50% 以上的区县;基层医疗建设方面,试点地区基层医疗卫生机构建设达标率要不低于95%,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%;家庭医生建设方面,试点地区每万名城市居民要拥有2名以上的全科医生,每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

在2017年5月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》(国办发〔2017〕37号)中明确指出基本建立分级诊疗是2017年起医改重要任务之一,所以2017年到2018年或将成为分级诊疗推行的关键时间点。


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