药品、耗材零差率下,医院应如何“自救”?

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亿欧
尚鞅
2018-10-04 08:17
[ 亿欧导读 ] 新医改短期内造成公立医院收入“断崖式”下跌,倒逼医院展开“自救”。药品、耗材零差率实行的同时,收入补偿机制逐步建立,医院唯有积极调整收入结构,提升诊疗水平,才可长期持续发展。
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作为新医改的重头戏,药品零加成现已全面施行,耗材零差率正在进行地方试点,不久后必将贯彻全国。两项改革内容,成为“以药养医”、“以械养医”时代的终结者,公立医院的收入结构调整呼之欲出。

过去公立医院的收入结构中,药品和耗材所占比重高达50%,各类检查检验占30%。贯彻改革方案,短期内医院的日子必不会好过。湖南省湘雅医院于2016年1月1日零点起正式启动药品零加成试点,运转一年后,医院亏损2个多亿。广东省中山市人民医院院长袁勇也直言,取消药品耗材加成后,医院每天亏损20多万。

药品

在医院的收入结构中,诊疗类的收入仅占20%,而这部分恰恰是直接体现医务人员劳务价值的部分。所以,提高医务人员的劳务价值是改革的重要措施,也是取消药品、耗材加成后的收入补偿机制。具体而言,就是要调整医院内部的收入结构,把现在占50%的药品和耗材的收入降低到30%左右,把占医院收入30%的各种检查检验费用降到20%左右,把医务人员的劳务价值占比从20%提升到50%。把医院的收入结构从旧的“5-3-2”比例调整到新的“5-3-2”比例。

这个改变的导向是什么呢?促进公立医院回归公益性,为患者提升诊疗能力和服务水平,而不是靠卖药、做检查来创收。这样的变化,让医务人员回归临床,为患者服务,提升诊断能力和治疗水平。

医务人员

在新医改推行下,公立医院的“自救”行动也随之展开。

一、按比例补偿

目前有很多地区采用按比例补偿的方式,对取消药品加成的损失进行补偿。例如,广安市印发《广安市市级公立医院取消药品加成经费补偿办法》,明确医院可按照调整服务收费、政府补助和自身消化7:2:1的比例进行补偿,即调整医疗服务价格补偿70%、财政补助20%、医院加强自身管理消化10%的方式。

二、由药企补偿

为了生存,许多公立医院通过要求药企支付药房运转成本、或向药企索要“质量保证金”、或强制要求药企返点等方式,弥补医院的收入漏洞。去年10月,一份《桐城市人民医院关于药品带量采购返点的决议》在业界传开,其中明确规定药企要按照销售金额进行返点,返点率最高可达40%。

桐城市人民医院关于药品带量采购返点的决议

医院这么“狠砍一刀”,可能会使药企因票面折扣(即公对公返点给医院),没有多余的空间给医生及相关环节的回扣,以此杜绝腐败行为,但产品销售量可能会大幅下降。但也可能出现另一种坏结果:很多品种可能根本没有这么大的空间可以返点,直接就断货的可能性也非常大。

三、调整用药和治疗结构

调整用药和治疗结构,是通过“开源节流”的方法增加医院收入的重要方式。这里要首先介绍“取消医院医保总额控制”和“按病种收费”两项改革措施。

取消医院医保总额控制

2017年6月28日,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出,取消各医院医保总额控制,代之以区域(或一定范围内)医保基金总额控制。

在过去,公立医院的医保总额是有上限的,超出部分医院需要自己填补,这就使得各大医院为了不超出这个限度而拼命节省医疗费用,甚至出现到年底医院拒收医保患者,导致纠纷和矛盾。而每家医院的医保预付总额都是在该医院以往医保总额的基础上进行设定,所以,当医院在医保开支有结余之时,又要担心第二年医院的医保总额会减少,如此纠结,搞得医院进退两难。

而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后,以上情况将会得到极大改观。这意味着医保总额是一定的,接下来就是各医院对医保份额的争夺。因此医院必须以更好的服务、更多患者覆盖和更低价格来进行争夺,也就是按“点数法”。

按病种收费

2017年1月,发改委、卫计委、人力资源社会保障部发布了《关于推进按病种收费工作的通知》,要求各地医保经办机构要结合本地实施按病种收费的病种,并按照“诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切”的原则,制定了320个病种目录作为参考。需要注意的是,按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,在病种费用外不得另行收费,不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。

在这两项政策下,一方面公立医院医生在用药方面会进行更多的考量,例如医生会考虑这个药物是否是辅助药物,或者治疗作用是否明显,不那么肯定的药物就会压缩。同时,针对两个效果一样的对标药品,可能会选择相对便宜的药品。另一方面,医院会更加注重治疗费用结构的调整,在耗材使用、人力成本、治疗方式等方面都会进行更深入的思考,针对某种疾病,医生会去研究更加经济且有效的治疗方案。比如在保证医疗质量的前提下,用可重复性使用的器材来代替或降低一次性耗材的使用。

四、扩大日间手术的适用范围

2017年6月,在取消各医院医保总额控制的同时,另一项措施也十分瞩目:逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。这对于缓解看病难看病贵的问题是一个极有力的举措。

所谓“日间手术”,就是指24小时内完成住院、手术、出院的流程。日间手术能够极大地提升效率,增加每日诊疗人数。然而,过去的医保政策总体报销比例低,使得很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。这不仅大大加重了医院床位的紧张程度,还严重浪费了各种医疗资源。这次把日间手术纳入医保基金病种付费范围,直接解决了这个问题,释放了医院的压力,也使日间手术成为公立医院一个新的营利增长点。

日间手术室

以华西医院为例,华西的中耳炎手术由使用显微镜转为腔镜,使原本需要五天的出院时间缩短为一天。目前在医院资源、人力没有增加的情况下,华西医院的平均住院天数在下降,出院病人数却在增加。

总体来看,在药品和耗材零差率的坚定改革风潮下,公立医院应积极调整收入结构、促进医疗服务收入占比合理化、提升诊疗服务水平,回归医院的公益性,这样才能实现医院的可持续发展。


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  • 常雪琴
  • 2018-10-04 08:58
  • 医院本身就应该是公益性质的机构,不能以赚钱为目的,因此如何进一步健全医疗体系是我们下一步应该思考的问题,让小病在社区等基层机构解决,大病再转入上一级医疗机构,一方面减轻大医院的就诊压力,使真正有需求的病人得到更快更好的救治;另一方面也有效地防止了小病大治的弊端

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  • 尚鞅 回复 常雪琴
  • 2018-10-04 09:14
  • 分级诊疗正在试点,北京取消了挂号费和诊疗费,设立医事服务费,一二三级医院分层定价(一级低,三级高),报销比例也分层,使小医院看病更便宜。改革一年,北京三级医院就医人数有明显下降,一级、社区医疗机构就医人数明显上升。

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