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大健康 作者:林怡龄 , 漆叶青 编辑:刘聪 2020-12-24 09:00
[亿欧导读]

“是拿100万救你,还是拿100万去救其他更多的人?”

医保,医疗,保险

题图来自“公开图库”

12月,大雪时节刚过,北风萧瑟寒意涌起。比起寒冬时节,让罕见病患者更难以接受的是,罕见病药再次无缘今年的医保谈判。“想通过谈判砍价来稳定药价,这下好了,连谈判机会都不给了。”法布雷病友会会长黄铮汇知晓消息后,发布了这样一条朋友圈表示无奈。

2015年3月,黄铮汇在北京做完了法布雷病全身专项检查后,往日的平静生活就已被打破。在接下来的日子里,他的生活主线已经不再是以前的工作养家糊口,而是为了自己和其他法布雷患者争取公平用药的权利。

“都是因为你!是你害人!”黄忆健(化名)已经记不清他遭受了这种剧烈的烧灼样疼痛和刺痛多少次了。从他出生的那刻起,厄运就已经刻进了他的基因。

在儿子黄忆健病情揭晓的那天,李玉萍曾有过短暂的释怀,“终于知道我们一家是得的法布雷病了,”但很快,一眼可以望到底的无望和无所适从,让她身心俱疲。

对于李家三代人来说,从出生的那刻起,命运就已经将他们无限可能的人生限制了。不止是黄忆健,李玉萍和母亲也身患法布雷病。这是一种罕见的X染色体连锁遗传的鞘糖脂类代谢疾病,可以影响身体的肾脏、心脏、脑、神经和皮肤等各器官,并且病情呈进行性加重发展,如得不到有效治疗将危及生命。

2018年,走投无路的李玉萍在医生推荐下,认识了法布雷病友会会长黄铮汇。彼时,同样身患迟发型法布雷的黄铮汇,还奔波在香港和台湾两地,寻找救命药。日后,黄铮汇和李玉萍成为了战友,为推动药物可及游走于患者、药企和政府当中。

在全球已知的7000多种罕见病中,法布雷病可谓是罕见病中的“罕见”。在中国,已知的法布雷患者仅有四五百名。目前,国内已有两款治疗法布雷病的药物——赛诺菲的法布赞和武田的瑞普佳®,但幸运之中也有不幸,面对着一年一百多万的天价药费,并且需要持续用药,能直接用上药的患者屈指可数。

同样的事情,也发生在了硬皮病患者郑嫒身上。从8岁发作到9岁确诊,郑嫒如今已经出现了硬皮病会出现的多数症状。

2020年即将过去,郑嫒和团队经过三年的准备和奔波,终于完成硬皮病患者组织的注册一事,成立了成都紫贝壳公益服务中心;而法雷病友会会长黄铮汇仍在跟政府和药企沟通;李玉萍作为法布雷病友会上海地区的负责人,则一直在盯一件事情:病友们几乎每个月都会写集体诉求信到上海医保局,然后等待回复。

然而,这样的等待,换回来的却总是相同的答复。“我们要求的答复,书面从不给回复,我们还是会继续跟他们沟通。”李玉萍说,“我们也希望能早点像正常人一样生活。”

辗转波折,“本以为做个手术就好了”

2017年6月,刚刚参加完期末考试的黄忆健走出校门,准备迎接到来的暑假。不过,四肢传来的疼痛已经让他有些无法忍受。从8岁某天开始,黄忆健不知道为何这种疼痛就再也无法摆脱,那时,李玉萍察觉这事不对劲。“小时候我也因发烧疼痛问过老家的医生,医生都说正常,上海儿童医院的医生也这么说。但我自己知道那肯定是一种不正常的疼痛。”

同样是在8岁左右,李玉萍也突然出现了疼痛的症状,而在十多年后,当时还在高中的她症状开始加重。“我也这么疼过,生完孩子就好了。”李玉萍母亲总是以自己的经历这么安慰她。上了高三后,李玉萍的疼痛已经让她几乎无法走路,也踩不动单车。“没吃止痛药,就这么熬着。”一发烧,李玉萍总是彻夜地痛,“我一直哭,感觉只有哭才能减轻疼痛。”

直到后来怀上黄忆健,李玉萍才突然意识到,她的疼痛好久没出现了。但好景不长,在一次检查中,她突然被医生告知心脏已经出现问题:“你才三十出头,怎么心脏机能已经像七八十岁的老人一样。”李玉萍被吓到了,她把心脏好好检查了一遍,但那个时候显示的只是心电图异常。

如果说黄忆健8岁时疼痛发作,只是让李玉萍感觉不对劲,那么母亲的去世,则几乎坐实了李玉萍的想法:“我隐隐觉得有问题了。”

同样,李玉萍的母亲也曾在分娩后心脏出现问题,只不过那时医生都认为那是高血压引起的。后来,李玉萍的母亲装上了心脏起搏器。但还是很遗憾,母亲先是中风,随后因此去世,但“一直都没有查出病因。”

从黄忆健期末考试结束后的7月起,李玉萍带着他跑遍了上海三家知名的儿童医院。从雷诺、红斑狼疮、再到法布雷,从神经内科到风湿科,在这半年中,李玉萍一家三代距离真相越来越近。“我们还是幸运的,在他被怀疑是红斑狼疮时,医生建议做一次基因检测。”正是这次基因检测,3个月后,李玉萍知晓了困扰他们一家三口的病魔为何物。

法布雷病,这个陌生又奇怪的名字成为了李玉萍生活的另一重心。自黄忆健确诊以来,她辗转各家医院,搜索资料了解病情,最后在医生的介绍下,加入了法布雷病友会。彼时,远在1500公里外的黄铮汇,则来往于广州、台湾和香港之间,寻找救命药。

与黄忆健相比,黄铮汇的确诊之路跨越了十年。从2004年一场重感冒查出有心脏问题起,到2014年末,因为听从医生建议做了一次肾穿刺,黄铮汇才知道一直以来让自己心脏、肾脏不好的原因。

2011年,在准备要孩子的前夕,黄铮汇在深圳妇幼医院做了一次检查,出现了尿蛋白,随后他赶往广州的医院,查出了肾脏病3期并伴有高血压,“当时我也不了解,就没怎么在意。”直到从事医学相关的姐姐的建议,黄铮汇去做了心脏彩超。“我姐是学医的,当时她就建议肾脏出现问题,得去查下心脏。”

但除了心脏和肾脏问题之外,医生还是没看出其他原因。2012年至2014年,黄铮汇只能对症服用了两年抗高血压和降低心率的药物。不过,病情却没有随之好转。在2014年的一次体检中,黄铮汇的心脏已经严重到需要外科手术,并且做了肾穿刺。

而正是这一次穿刺加上基因检测,黄铮汇在2015年知晓了自己患上法布雷病,前后经历了十年有余。“很沮丧,原本以为做完手术就会好的,但这样看来是不可能了。”

经济学人智库在《无声的苦难:亚太地区罕见病的认知与管理评估》报告中指出,受访的500位调查者(医护)认为,诊断是罕见病领域中最巨大的挑战。其困难点在于如何正确又迅速地找出真正原因——大部分的情况中,病人要经过数年、看过多位医生才能获得确诊。

不只是法布雷病患者,其他罕见病患者的确诊同样充满波折。硬皮病患者郑嫒8岁时发病,手上红肿紧绷,却被家人以为是长了冻疮。直到次年夏天还没消退,才辗转县城、成都市区、乃至西安一年多时间,最终在西安第四军医大附属医院确诊硬皮病。

事实上,不仅是大众对罕见病的认知不足之外,对于多数医生而言,这仍是一个“盲区”。上述报告指出,14%的受访者(包括10%)的专家在他们整个职业生涯中从未诊治过罕见病患者,而即使在专科医生之间,也只有28%的人认为他们的同事在罕见病领域有“好”或“非常好”的知识。

转化身份,踏上漫漫寻药之路

2015年3月,黄铮汇在北京做完了心脏手术。那年深秋,广东依旧是炎热无比,刚做完手术半年有余的黄铮汇仍来往于家里和印刷厂。此前,黄铮汇开了一家印刷厂,但随着病情发展,他逐渐受不了厂里的味道。

彼时,黄铮汇开始分出部分精力,创立了一个QQ群,搭建起早期的病友会。“一开始整个群才10到15个人。大部分都是我一个人在负责,其他一些人会帮忙。”黄铮汇说,“大家都看不到希望,觉得出力也没用。”但黄铮汇没有因此气馁,经医生推荐,他开始前往香港的赛诺菲健赞寻找特效药。

2003年,赛诺菲健赞研发的法布赞获批上市。这是一种治疗法布雷疾病的药物,通过酶替代疗法治疗,法布赞能够缓解疾病的发生。“国外有数据显示,注射法布赞的患者几乎可以跟常人无异。”黄铮汇说道。

但药在眼前,像黄铮汇一样的诸多患者,却无法伸手够着。法布赞需要根据1毫克/公斤体重每两个星期静脉滴注一次,其分为35毫克或5毫克单次用小瓶。“我记得当时所有费用加在一起,包括门诊,总共需要250万港币,人民币大概是200万。”黄铮汇很无奈,“称为天价也不为过了。”

而加之该药必须长期注射且未在境内上市,这意味着200万元仅是治疗的起步,后续仍有填不完的无底洞。《2019年中国罕见病药物可及性报告》的数据显示,在蔻德罕见病发展中心注册登记的5810名罕见病患者中,有80%的患者家庭年收入低于5万元, 而大部分患者每年在疾病治疗上的花费已达 80%,农村居民比城镇居民疾病负担更重。

因病返贫,也发生在诸多罕见病患者身上。而许多无法承担其药价的患者,只能治标不治本。发病几年来,黄忆健每次疼痛发作只能依赖止痛药,“现在一天半片,”但只能稍微减轻痛感。“他每走一步都是疼的。”

疼痛让黄忆健习惯了待在家里,手工则成了他最大的爱好。母亲李玉萍有时心里还是很难受的,尤其是看到黄忆健班级群里的消息。“说实话,有时候看到其他家孩子打篮球,可以蹦蹦跳跳,还是会有些不平衡的。”

与黄忆健只能靠止痛药来“治疗”一样,黄铮汇只能服用针对心脏或者肾脏的药物。而郑嫒,则在其求学的12年时间里,每逢暑假便前往西安的某家三甲医院住院理疗,暑期结束便通过医院寄药的方式在家治疗。

而能承担的患者,则踏上了境外买药之路。在黄铮汇管理的400人患者群里,邓语(化名)便一直通过海淘的形式在香港买药。

但这一路径,却在今年疫情爆发时不得已中断了。药仅断了四个月,邓语的心脏就又出问题了。“在断药之前,他心脏的大部分指标已经趋于正常,但现在他已经在医院,要接受心脑外科手术了。”黄铮汇说道,“如果停药,脏器的病情会加重,而且不能通过药物逆反。”

随着法布赞于2019年年底在中国大陆上市,药物送到患者手里已经不需要再跨越边境,长途跋涉。但事实上,赛诺菲的法布赞在国内上市并非一帆风顺。

据黄铮汇介绍,2003年便已上市的法布赞曾于2003年在中国申请免临床上市,但最终没有获批,而是变为快速临床。但由于生产的企业因为环保泄露,加之在2012年被收购,临床的进展因此停滞。

就这样,法布赞进入了冰冻期,直到2017年年底才解冻。2018年,赛诺菲再次提交法布赞上市申请。而这一次,终于促成了法布赞在中国大陆上市,适用于成人、8岁及以上的儿童和青少年。

但一晃已经六年过去,“很多人都等不到药。”李玉萍感慨,“群里有些人都不在了。”而对于熬到这个时刻的人来说,法布赞却是近在眼前,远在天边。在赛诺菲启动赠药前,法布赞官方35mg规格的零售价是39900元,5mg规格的是8995.35元。按照成人59.5kg和儿童33kg来计算,一年治疗费用分别为198万元和99万元。而无论是哪一个价格,都非常人所能接受。

为此,赛诺菲于今年6月份携手中国初级卫生保健基金会正式启动了“生命礼赞”法布雷病患者援助项目。项目启动后,对于符合条件的年满8周岁的低收入患者,每连续使用2个月的法布赞,则为其援助1个月免费治疗的药物。

但同样,即便启动援助,对于多数患者而言仍是不可承受之重。“我们就是普通家庭,用不起药呀!”李玉萍看着价格降到一年约100万,还是很无奈,“要知道很多患者家里并非只有一个得了法布雷病。”

与李玉萍一样,黄铮汇同样无法负担。“因为是长期用药,患者在经济上是要做足一个3年到5年的考虑。且药物刚上市,要纳入医保肯定得有3年到5年的周期,在这之前你就必须做好经济实力的考量。”

2020年8月份,武田制药的瑞普佳®获批进入中国,用于确诊为法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)患者的长期酶替代治疗。但瑞普佳®和法布赞,几乎是同个命运。

然而,像郑嫒一样的硬皮病患者就没那么“幸运”了,相比法布雷病患者能看到一丝曙光,他们直到现在还没是没能等来特效药。20多年求医之路,郑嫒为治病已经花费了100多万元,但一直是治标不治本。

硬皮病主要分为两大类,一种是局限性硬皮样病,多发于3~11岁的儿童,最初是身体某个部位颜色不一,而后出现黑色素沉着,严重时会影响骨骼生长,以至于造成不平衡的身体外观;另一种则是郑嫒所患的系统性硬化症,它多发于25~55岁的女性,每五个硬皮病患者中大约就有4位女性,容易毁容致残,一个明显特征就是是面具脸。

2020年6月份,硬皮病患者的救治终于有了一点希望,但该药物仍非特效药,只是针对硬皮病诱发的间质性肺疾病。该药物是勃林格殷格翰的抗肺纤维化治疗药物维加特®(英文名:Ofev®, 通用名:乙磺酸尼达尼布软胶囊),2019年获得FDA批准用于减缓系统性硬化病相关间质性肺疾病患者的肺功能下降,随后其在中国上市,是目前唯一用于系统性硬化病相关间质性肺疾病的药物。

“相关治疗药物的出现确实给了病友很大的治疗支持,包括降低死亡率,提高生活质量,但是仍没有特效药,像尼达尼布,患者每个月就差不多要为此支付上万的费用,但很多时候,我们并不是只吃这个药。”郑嫒说道。

硬皮病患者的求医之难,让郑嫒在毕业一年后就纯自费地成立了“硬皮病病友会”。“一开始就10多人”。但其实国内的硬皮病患者至今仍没有一个确切的统计。据郑嫒介绍,硬皮病临床与研究国际协作网曾借鉴台湾的发病率预估中国大陆约有二三十万硬皮病患者,而目前,郑嫒所能联系到的仅有5000多人,只是冰山一角。

“救你们还是救更多人?”

2018年5月,硬皮病被纳入了《第一批罕见病目录》,但苦于没有特效药,郑嫒并无办法努力去推动药物进入医保。不过,她所负责的病友会去年曾汇集过一个议案提交给相关部门。另外,为了能推动特效药的研发,她也一直鼓励患者参与一些药企的临床试验。

而如今已经近50岁的黄铮汇,一样在与倒计时般的残酷赛跑。他四处奔走呼吁建立罕见病的医疗保障制度和相关立法。2016年左右,再也忍受不了印刷厂味道的黄铮汇停掉了生意。开始奔波于药企、政府和患者之间。

目前,全球已知的罕见病约有7000多种,美国、欧盟和日本都给出了罕见病的定义,但在中国,仍未有一个明确的结论。2018年,国家卫生健康委员会、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局等五部门联合发布了《第一批罕见病目录》,共涉及121种疾病。

而在这121中疾病里,却只有35种罕见病有药可用。其中,纳入医保目录的仅有38种治疗药物,涉及21种罕见病。艾昆纬中国曾指出,在当前医保目录里,所有罕见病药物年治疗费用均在50万元以下,超高值药物仍未能实现0的突破。价格直逼百万的法布赞自然不在其中,而瑞普佳®则尚未披露价格。

推动药物进入医保目录,是罕见病患者的愿望,但在中国多层次的医疗保障体系中,推动药物纳入地方医疗保障或许会更为便捷。回顾过往十年,中国罕见病的医疗保障依然缺乏全国层面的制度化设计,而不同省市、不同区域之间也存在非常大的挑战。

中国财政科学院研究院副研究员朱坤曾指出,要统筹做全国性的罕见病保障机制难度很大,中国目前只是停留在地市级,还有一些县级。“是优先考虑职工医保的罕见病患者还是优先关注居民医保的罕见病患者?如果是优先关注职工医保罕见病,资金池是有足够能力支付,但居民医保这一块资金结余非常少,没有太多空间为罕见病患者单独增加相应的保障,所以在这种情况下,建立全国性的罕见病保障机制并不容易。”

无论哪种途径,由下而上,加之各自都有难处,病友会成立了五年后,黄铮汇和李玉萍依旧在努力。

“深圳、上海这些大城市,罕见病保障水平其实是更低的。”黄铮汇已经记不清多少次前往地方的医保局、卫计委。“之前也有患者一开始想不开,觉得不公平,会去闹,但我们就劝说这样搞是不行的。”身为会长的黄铮汇,背负着更多的责任,“我们在群里也会经常相互鼓励,我会分享一些药物的动态,起码让大家知道前方有个光,有动力去追逐,去生活下去。”

“是拿100万救你,还是拿100万去救其他更多的人?”这是李玉萍一家确诊后,丈夫与她经常争论的问题。因为儿子黄忆健,李玉萍也成为了病友会的理事。

“我无所谓了,但是孩子还小,以后还有很长的路,我不想他就这么难地活下去。”黄忆健是李玉萍的软肋,“除了工作,我就是跑医保局,跑信访办,发邮件,寄挂号件,我们都做过。但就是很难。”每个月,李玉萍会去一次医保局,保持这样的频率,是希望能和平友好地去沟通,“我们也不想让别人感到烦。”但每次都是收到同样的官方回复。

面对拯救一个家庭还是拯救一百个家庭的电车难题,近在咫尺的浙江,则率先给出了答案。2020年7月,法布赞宣布上市的一个月后,浙江便将法布赞纳入了医保。

建立在浙江省5461万基本医疗保险参保人数的基础上,其按照每年每人2元缴费标准进行筹资,搭建了国内第一个省级统筹的罕见病用药保障专项基金。每年罕见病用药保障专项基金可用预算为1.09亿。

不过,由于患者个人支付比例为10万,很多患者依旧无法享用这项政策。“据我了解,病友会里浙江的患者大约有10位左右,估计只有一半的人会去使用。”黄铮汇说道。

浙江的小宇(化名)成为了首位用上法布赞的法布雷病患者。据媒体报道,目前小宇一年的药物费用为88.8万元,随着年龄增长,将很快达到100万元。而特效药纳入医保后,患者只需支付总费用的20%,且全年费用不超过10万元。

黄忆健跟小宇同岁,看到报道的李玉萍,羡慕之外,更加期盼上海也能尽快将法布赞纳入医保。“那个小男孩都用上了,我儿子要是也能用上得多好啊。”而药企的一番话,则让李玉萍有些心灰意冷。“他们曾问我,你觉得上海真的有意愿去推动这个事情吗?”

五年来,法布雷病友会的几个理事也经常与药企进行交流。此前,黄铮汇跟罕见病药企巨头夏尔也曾有过沟通,彼时夏尔刚刚进入中国市场。“那会他们只有两三位工作人员,很初期。”2016年,夏尔通过320亿美元收购百特(Baxter)拆分出来的生物制药公司百深(Baxalta),巩固了其在罕见病领域的行业巨头地位。而这次收购后,夏尔也扩大了团队,并在中国站稳了脚跟。

“我们和夏尔的沟通算是比较顺畅的。”黄铮汇说。在法布雷病患者的积极推动下,夏尔也开始将治疗法布雷的药物引进到中国做临床试验。“当时正逢国家药监局推出罕见病可以免临床申请的政策,我们就争取和夏尔再进一步沟通。”

就这样,2018年6月,夏尔早于赛诺菲两个月,将治疗法布雷的药物提交了上市申请。或许是因为夏尔随后被武田收购,这一药物的获批比法布赞来得稍晚。直到今年8月份,武田制药(夏尔)的瑞普佳®才获批进入中国。

除了支付一端,研发一端亦是罕见病保障的重要一环。多年与药企打交道,让黄铮汇清醒意识到,政策和患者人数,是推动药企研发的两大关键因素。

近些年,因为药审改革,新药上市的注册审批流程已经加快。在过去的3年里面,创新药在中国上市的纪录不断被刷新。而在孤儿药方面,快速新药审评审批,加快进口药的绿色通道等也都在提速孤儿药上市。

但让孤儿药上市难的因素,还在研发端。不止一位业内人士认为,药企并不是很愿意要做孤儿药,因为研发风险太大,并且有国外新药竞争。孤儿药研发热潮在中国遇冷,背后是一系列模式的不成熟。麻省大学医学院生物医学研究终身讲习教授高光坪指出,对于发展中国家来说,遗传证据是缺乏的。“罕见病患者始终是全国总人口中的少数群体,所以找到患者是谁、患者在哪里至关重要。”

“如果说没有政策保障和患者人数的保障,就很难。”黄铮汇说道。目前,卫健委指导建立了中国罕见病诊疗服务信息系统,实现病例直报,而从去年11月开始,已有40余万条病例。但当下,不少参与孤儿药临床试验的患者,还是来自于病友会的组织。加之罕见病患者多发病在儿童时期,临床实验在道德和法律上都存在风险,中国的药企在研发孤儿药上都非常慎重。

新药难以研发,仿制药自然是新目标。黄铮汇也一直在跟一些生物制药的药企沟通,其中还有位于韩国的药企。但孤儿药多数是生物药,相比化药来说,其仿制难度和成本都更高。

“我跟他们沟通过,研发一个生物类似药正常是要七八千万,小型临床可能也要5000万元左右。在这个过程中,他们也还是会考量成本。”黄铮汇说。

生活还得继续

今年1月,黄铮汇做了人生中的第二次手术——肾移植。在2018年10月的心脏外科手术中,他已经换了心脏主动脉瓣膜,搭桥并切掉了一块肥厚的心肌。

新冠疫情爆发前的1月3日,因为累及肾脏,黄铮汇做了肾移植的手术,“吃不起药没办法,只能哪里不舒服治哪里。”。事实上,在法布雷病友会的群里,已经有大概接近30名患者做了肾移植,40名患者做了肾透析。

法布雷所带来的其他器脏问题,正在影响着这些患者的生活。本来打算要孩子的黄铮汇,自查出病因后,也断了这个念头。“不敢赌,万一孩子也得了法布雷病。”作为一种X伴性遗传性疾病,男性法布雷病患者会将异常的X染色体传给所有的女儿,而女性患者会有50%的概率将异常的X染色体传给自己的儿子或女儿。“以前还会挺想要个孩子的,现在就还好了。”黄铮汇说。

李玉萍还在正常上班。生完黄忆健后,虽然疼痛消失了,“但并不是好事”。李玉萍的心脏问题已经让她有时需要停下来休息喘口气,不能劳累。但她还得奔波于医保局、卫计委和信访办。“最近我们一直在盯一件事情,病友们写了一封集体诉求信到医保局,正在等待回复。然后也在跟上海市罕见病防治基金会的理事长李定国教授沟通。”

李玉萍在动员病友们参加基金会这边的活动,提交患者故事。“我们也希望能让大家看到,我们也在努力工作和生活,并没有给社会造成负担。”

而在硬皮病患者组织紫贝壳公益完成注册且机构框架完善,有更稳定的全职员工和志愿者团队后,郑嫒正根据几年下来在国内外整合的资源,规划着为硬皮病社群提供可行的改善生活质量的解决方案,并一如既往的开展相关工作为硬皮病群体发声。

黄忆健则继续忍着疼痛去上学。每天晚上回家吃饭,李玉萍家里的饭桌总是免不了有一番争吵:“盐多放一点,不然饭菜不好吃!”“得少放!”由于法布雷病患者肾脏普遍不好,在饮食上必须以清淡为主,做饭就成了李玉萍最头疼的问题。“多放盐吧,菜好吃,但是对身体不好,少放吧,那爷俩又不爱吃。”

在父母们盼着孩子快高长大的时候,黄忆健日渐往上走的身高和体重,亦让李玉萍很纠结。现在的黄忆健,正上初中二年级,身高快到1.67米,瘦瘦高高的。“我总是跟他说,妈妈并不希望你长高,也不希望你长大。”李玉萍笑道。但这个笑背后,却透露着很多患者的无奈——一旦用上药,根据体重计算用量的治疗,费用将变得更高。

“现在天天盼着啊,我倒无所谓了,但孩子还有很长的路要走。”李玉萍说。

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医保孤儿药罕见病费用保障机制