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你可能不知道的“两票制”

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医疗健康
作者:胡敏
2018-09-01 16:00
自“两票制”实行以来,国家一直想通过尝试通过减少流通环节来降低虚高药价,然而,无论是“多票”、“两票”甚至“一票”(厂家直送)都无法改变药品集中招标采购的中标价,即医院采购价。

【编者按】“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票,以“两票”替代目前常见的七票、八票,减少流通环节的层层盘剥,并且每个品种的一级经销商不得超过2个。

2017年1月,国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发的一份通知明确,综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”,鼓励其他地区执行“两票制”,以期进一步降低药品虚高价格,减轻群众用药负担。

本文发于医改评论,作者穆然;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


自2017年1月印发“两票制”实施意见(试行)以来,这项试图通过减少流通环节来降低虚高药价的政策得以在全国范围内强力推行,从实施结果来看,“两票制”让之前代理商从流通环节“挂靠、过票、洗钱”以兑付药品回扣的“底价代理”模式无法维继,用行政手段实现了减少流通环节的目的。

然而,虚高几倍乃至几十倍的药价并没有因流通环节的缩减而降低,因为无论是“多票”、“两票”甚至“一票”(厂家直送)都无法改变药品集中招标采购的中标价,即医院采购价。在虚高的中标价之下,药厂以出厂价“高开”(暗含药品回扣)来对冲“两票”,并利用原材料、包材以及所谓CSO“合规”洗钱,从而用新的利益分配方式维系了“高定价、大回扣”的营销体系,全国数千亿的巨大地下交易体系依旧牢固地运作着,药品回扣、权力腐败愈演愈烈。可以说,“两票制”是得不偿失。

实际上,福建早在2014年即在全省实行了“两票制”,而同年12月中旬,财政部厦门专员发布了一篇传阅度极高的关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告。报告显示,在实施“两票制”后,同一药品销往福建的价格比销往非“两票制”省份要高得多。如,国药控股星鲨制药(厦门)生产的维生素D滴剂,其生产成本为2.40元/盒,销往福建的出厂价比非“两票制”省份高19.6元;海南双成药业的注射用胸腺法新(1.6mg,冻干),生产成本4.7元,销往福建的出厂价(不含税)为97元,福建出厂价是外省出厂价的3倍。报告认为,“两票制”能降低药价是一种错误解读,由该省推行的“两票制”不宜作为抑制药价虚高的良方在全国推广。

事实上,“两票制”的政策逻辑从一开始就是错误的。唯一决定着药品在医院的采购与销售(零差率,平进平出)价格的是省级集中招标采购(包括当前各地的带量采购、限价挂网、GPO、药交所)确认的中标价(或称挂网价),药价虚高与流通环节的多少没有任何关系。

药价虚高、回扣泛滥等一系列严重问题的制度根源是药品集中招标采购定价与零差率这两项药价管制政策:

1,药品集中招标采购从来都是以“集中采购”之名行“行政定价”之实,一招即定价,定价管数年,在药品采购价被集中招标采购事先确定的政策下,药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争,倒逼地下交易的竞争成为促进药品销量的唯一法门;

2,在集中招标采购定价的同时,零差率也使得医疗机构的药品采购价格越高、地下获利越多。零差率即要求医院以中标价采购和销售(平进平出),药企在中标价被事先确定的情况下,依然不能进行公开的价格竞争,药品销量依旧取决于医生处方。

这“两项政策”叠加在一起,破坏了正常的市场竞争体系,让正常的竞争机制失灵,倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争,形成了一个庞大、黑暗的地下利益链,更为严重的是有关部门通过集中招标采购利用政府信誉为药价“背书”,让医院和医生有理由推卸采购与处方高价回扣药的责任。

错误的逻辑自然有荒唐的结果,有关部门不去解决导致上述严重问题的不当管制政策,反而将罪责转嫁至流通环节,个别官员还在官方媒体宣扬“药品每经过一个流通环节,就加价20%......”这种不经调研、让人笑掉大牙的说辞,对“两票制”这种明显存在逻辑错误的政策大肆推崇,不断要求各地抓紧严格落实,如若不是无知,那么,葫芦里又卖的是什么药呢?

招标采购实施18年来,形成了以用药目录、招标目录、招标规则(分组、赋分)、配送商遴选等为勾兑标的,从部、省、地市直至县级的一个冗长、雁过拔毛的招标定价利益链。

对于生产企业而言,低价中标就意味着“死标”--没有给医生回扣的空间,药品就不可能有销量;反之,若高价中标,回扣空间大,销量便随之暴涨。因此,集中招标采购决定了企业的命运,药厂必须想尽办法、动用一切资源进行攻关以获得高定价,这让药品招标成为了权力寻租的沃土。

多年来,药品招标寻租腐败窝案频发,仅公开报道:2012年,四川药采窝案,该省卫生厅、成都市卫生局和医管局等要职官员群体落马;2013年,湖南药采窝案,一次性查处职务犯罪20件26人,涉及相关职能单位部门11个;2014年,广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民因利用基药目录增补受贿落马;2017年,原湖南省卫计委副主任方亦兵因在医疗设备和药品采购等方面问题被双开……

问题已严重至此,为何还不取消药品集中招标采购和零差率这两项政策,而要推出“两票制”呢?

近年来,药价中标价虚高、回扣泛滥、药采腐败等丑闻不断被央视等媒体曝光,社会反映十分强烈,每次两会期间都有代表委员联名签署要求取消药品集中招标采购和零差率这两项政策的提案,令有关部门胆战心惊,生怕招标定价大权旁落。

长期以来,在药品集中招标定价和零差率这两项政策的倒逼下,医院药品营销有“底价开票代理”(出厂价低开,在流通环节把价格抬高至接近中标价,并在流通环节洗钱)和“高价开票自营”(出厂价直接高开至接近中标价,直接在生产企业环节洗钱)两种模式,但是“低开”的明显弊端就是底价与虚高的中标价之间价差极大,极易曝光药价的真实信息,频频戳穿集中招标导致药价虚高的黑幕。“两票制”则让通过流通环节洗钱的“低开”模式无法运作,迫使所有厂家只能选择“高开模式”。于是药厂抬高出厂价再通过自身内部洗钱成为了必然选择,通过与CSO签订大量广告、会务、咨询等服务协议洗出现金兑付医生回扣,成为了“两票制”后出现的新现象,谁洗不出钱来,谁就得关门。

如此一来的结果如上文所述,便是让社会看不到药价的真实信息,让招标大权牢不可破,在“两票制”之后依旧门前车水马龙。在虚高药价之下药品回扣愈演愈烈,回扣刺激下的医生大处方、滥用药、过度医疗、没有回扣的廉价药消失,“欺骗式”医疗使得医患冲突发生频率、程度均全球独树一帜,因病致贫返贫户占比多年保持40%以上。

综上所述,有关部门把不当管制的恶果当做其进一步加强不当管制的理由,两票制用荒唐已不足以形容!两票制的推行,使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加的稳固。对于有关部门而言,两票制的实施逼迫所有的药厂不得不放弃“低开模式”,选择“高开模式”,有效掩盖了药品集中招标采购导致药价虚高、回扣泛滥的真相,让那些要求取消集中招标采购的人们再也找不到证据和理由。

在两票制下,药厂不得不抛弃“低开模式”而采用“高开模式”,即将出厂价至少抬高4倍以上,使得出差价接近中标价,让新闻媒体、社会公众、工商税务等部门无法通过出厂价的发票和医院采购价(中标价)的发票发现中标价虚高的问题,掩盖了药价的真实信息;同时,为了洗出现金,又不得不通过自身内部循环,利用COO、CSO等名义在研发、生产、销售等环节合规洗钱,使得地下交易更为隐蔽,令纪检监察部门更加难以监管。如此一来,“高定价、大回扣”的隐性交易体系就得以继续维护,每年全国数千亿的地下回扣、公关交易不仅极大加重社会成本,更加严厉的是虚高药价下回扣泛滥,回扣刺激了医生大处方、滥用药,不但进一步掏空了患者的口袋,而且饱受过度用药之苦,危害了国民健康。真可谓助纣为虐!

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