全面推行DRGs点数法付费的背后,浙江医疗市场迎来洗牌?

其它
医药经济报
李蕴明
2019-07-19 · 08:00
[ 亿欧导读 ] 不难想见,DRGs的落地将加速相关药物从医疗机构撤离的速度,同时也将加快原研药被疗效相似的仿制药代替的速度。
DRG,DRGs,医保控费,医改 图片来自“东方IC”

【编者按】近期,浙江在在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费。分析人士看来,浙江成为首个吃螃蟹的省份也不意外,毕竟该省的金华市在2016年就启动了DRGs付费改革试点。随着后续DRG、医保支付标准等政策的落地,临床价值成为更加核心的竞争要素,只有真正具有效价比的药品才能快速放量。未来,企业只有不断推陈出新,持续加大研发投入,不断研发出真正具临床价值的新品才能生存。

本文发于医药经济报,作者为李蕴明;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份出现了。

7月18日,浙江省医保局官网发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》),计划全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革:对住院医疗服务,主要按DRGs(疾病诊断相关分组)点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

金华模式成功放大

浙江此次改革最大的亮点,是对住院医疗服务实施 DRGs点数法付费,指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,把疾病分为若干组,根据历史数据设定每组的点数,医院每治疗一个病人得到相应点数,医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数,计算出每点的价值,再算出每个医院实得的费用。

在分析人士看来,浙江成为首个吃螃蟹的省份也不意外,毕竟该省的金华市在2016年就启动了DRGs付费改革试点。

无疑,浙江此次采用DRGs,也是期望能提升县域医共体和医生产生控制医疗成本的内生动力。浙江省卫生健康委巡视员马伟杭指出,DRGs点数法付费改革目的是鼓励医院多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入,提高医生薪酬水平,激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

其实,按照早前下发的《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市DRGs付费国家试点城市,并要求各试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

当然,DRGs付费试点势在必行的根源还在与卫生总费用的迅速攀升。资料显示,2009年卫生总费用为17541.9亿元,2017年达到52598.3亿元。换言之,不到十年时间卫生总费用已经翻了两番,医保基金的压力可想而知。

“DRGs付费不仅可以改善现行收费制度的过度医疗弊端,且有助于医保基金的预算管理。”有业内专家指出,当前医院长期推行按项目收费制度,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得补偿越多,容易引发过度用药、过度使用耗材、过度服务。“按病种付费可以起到一个疾病在医保支付的总量控制,而DRGs付费目的在于医保基金的预算管理。”

临床价值成核心竞争力

浙江此次推行的DRGs点数法付费,由省级制定DRGs标准,由地市计算DRGs点数,由统筹区确定DRGs点值。按照计划,在今年9月底前,浙江省医保局会同卫生健康委制定出台DRGs分组标准和点数法付费办法,各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。

“单纯的DRGs不一定能够控制总体费用,需要固定值法或点数法结合,才能形成预算约束下的DRGs方式。”有研究学者对浙江此次稳健的做法表示赞同。他还提醒,不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同,决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。“各地试点时应注意地区之间的差异性,特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异,以及中医学的问题等。”

DRGs的应用落地还需要真实的医保数据和病案数据做支撑。这一条件随着近年医院信息化的快速发展,得到了极大的改善。今年4月国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》就给出了三级公立医院上传病案首页数据的时间表。不仅重申了三级公立医院要按照相关文件要求,规范填写住院病案首页,客观反映住院期间诊疗信息,也提出要加强住院病案首页质量管理。可以预见,未来医院电子病历的使用将日益规范,后期电子病历应用功能的完善,病案填写不止步于住院病案首页,患者在医院的治疗情况甚至治疗前和治疗后的信息都可能打通。

当然,DRGs的落地也需要提升医保系统和经办人员的支撑能力,强化其病例和病案审核能力等。

从早前DRGs点数法在金华的执行情况看,效果是明显的。专家调研数据显示,试点均次住院费用下降明显,2018年7月-12月,金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元;医疗机构精准控费能力大幅提升,2018年7月-12月,病组费用下降或持平的为482个,总费用占比为87.2%。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率为6.53%,与改革前三年平均14%的增长率相比有了大幅下降,医保基金支付能力达18.7个月,处于安全运行区间。

对于制药企业而言,DRGs点数法落地意味着又一次冲击的来临。实施后,出于成本考虑,医生将更青睐性价比高的药物,对以生产经营辅助用药为主的企业将是一个很大的打击。结合本月初印发的《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》,被列入清单的20种药品,米内网数据库显示,相关品种2018年在中国公立医院的销售额合计高达652.8亿元,获得批文的企业共计超200家。

不难想见,DRGs的落地将加速相关药物从医疗机构撤离的速度,同时也将加快原研药被疗效相似的仿制药代替的速度。

正如光大证券研报指出,随着后续DRG、医保支付标准等政策的落地,临床价值成为更加核心的竞争要素,只有真正具有效价比的药品才能快速放量。未来,企业只有不断推陈出新,持续加大研发投入,不断研发出真正具临床价值的新品才能生存。

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