医改10年回望之乡村系列③逼走村医的四大“狠招”

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华夏医界网
徐毓才
2019-08-08 · 20:00
[ 亿欧导读 ] ​新医改提出强基层,然而村卫生室数量却在持续减少,村医人数与诊疗量同步下降,网底破裂的风险越来越大,村医人数与诊疗量也同步下降。
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【编者按】乡村医疗卫生的改革政策时需要深入基层做深入的调研,不能闭门造车,少些对基层人的伤害。

本文首发于华夏医界网,作者徐毓才;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


医改提出强基层,然而村卫生室数量却在持续减少,村医人数与诊疗量同步下降,网底破裂的风险越来越大。2017年4月至2018年4月,全国村卫生室机构数减少了5236个。村卫生室数量却在持续减少,村医人数与诊疗量同步下降,统计截止到2017年,中国有近140万位乡村医生,这个数字每年正在不断下降。

第一招:卫生室整合

既然是新医改回望,就应当从新医改方案说起。

新医改方案中,关于村卫生室建设,笼统地表述为:加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划,积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设,政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院,采取多种形式支持村卫生室建设,大力改善农村医疗卫生条件,提高医疗卫生服务质量。

其实早在新医改启动之前,村卫生室整建已经开始,百度可以找到一些地方“2008年村卫生室标准化建设的实施方案”,这就得从其它方面找依据。

在1月7日召开的2008年全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺指出,要着力建设基本医疗卫生制度,现阶段,建设基本医疗卫生制度的核心工作是努力建设和完善“四大体系”,即:覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。

而作为乡村医生出身的陈竺,2007担任卫生部部长后,对基层医疗非常关心。

2010年8月,卫生部印发了《诊所基本标准》,并明确《诊所基本标准》是地方各级卫生行政部门进行诊所执业登记和校验的重要依据。

对于申请执业登记和校验的诊所,卫生行政部门应当按照《诊所基本标准》进行现场检查。对于达不到《诊所基本标准》要求的,卫生行政部门不得予以登记和校验。对于已取得《医疗机构执业许可证》,但不符合《诊所基本标准》要求的诊所,应当于2010年12月31日前完成整改。逾期不符合《诊所基本标准》的,由登记机关注销《医疗机构执业许可证》。同时要求,卫生所(室)、医务室的基本标准参照诊所的基本标准执行。

2011年7月2号,国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见(国办发〔2011〕31号)印发,要求实现村卫生室和乡村医生全覆盖,县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划,综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素,合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室,人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设;乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。各地就按照“原则上每个行政村设置1所村卫生室”的要求开始了村卫生室的“整合”行动。

与之相伴随的还有一项政策,就是乡村行政机构改革,一个大趋势就是合并,这种乡村行政机构的整合迫使村卫生室被随之整合。

2014年6月3日开始试行的《村卫生室管理办法(试行)》对村卫生室有了更明确具体的规定:

1、村卫生室房屋建设规模不低于60平方米,服务人口多的应当适当调增建筑面积;

2、村卫生室至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房;

3、经县级卫生计生行政部门核准,开展静脉给药服务项目的增设观察室,根据需要设立值班室,鼓励有条件的设立康复室;

4、村卫生室不得设置手术室、制剂室、产房和住院病床。(第十七条)

这一规定,也被确定为精准脱贫“基本医疗有保障”标准之一。

而这种整合的结果是村卫生室看起来很美很标准,但运行状况其实并不像外观那样美。由于整合后几个村医在一起,没有办法协调工作,很多村医就自行离开了,而且离开的大多是技术水平强的,有执业医师或执业助理医师或乡村全科执业助理医师证的。

第二招:基本药物制度

被新医改列为当头炮的就是基药制度,一些医改先锋在推基药制度时从乡镇卫生院开始,只用了三个月就进村上县,而这个曾经被称为神奇的制度带给乡村医生的伤害实在是太大太大。简单说就是乡村医生只能用目录里的,只能由政府指定的评审企业送,只能以政府集中招标的价格零差率买,目录内的人家送不来价格不管有多离谱质量甭管有多差,都与村医无关。

国家政策说,不管用多少,只要你听话,不违反政策,都有补贴,但后来病人不干了,因为没有药,病人就不再选择在卫生室看病了,不管你能不能看病。后来很多村医也干不成了,索性离开单干。

有媒体对这个神奇的制度有评价,说不使用基药的原因是什么?无非几个,一,想用的药没有,药品是医生的武器,关羽用大刀,张飞用长矛,他俩会互换武器吗?二,要用的目录里的药没货,三,不挣钱,四,按说以政府的名义和药企谈,量大,价格应该很低,结果一些不加价比市场上的还贵。

第三招:医患纠纷

很多人说,医患纠纷是社会矛盾在医疗服务领域的体现,医患纠纷不是医患二者之间的事,因此单纯从医和患两方面去努力,可能会是白下功夫。

新医改以来,由于医改想解决老百姓看病难看病贵问题并没有取得根本性成绩,因此医患纠纷并没有减少,甚至有向农村蔓延的趋势。由于曾经的“举证责任倒置”的规定和“稳定是硬任务”的要求,医疗纠纷常常以和稀泥式调解,使得村卫生室的医疗风险成倍增加,村医出于规避风险的考虑积极实行保护性医疗,医疗服务在多种因素的共同作用下迅速萎缩,有的村医因为不明不白的医疗纠纷蒙受巨大的经济损失,有的甚至出现被打被杀,有的出现自杀,一些村医因为担惊受怕索性离开。

第四招:形式主义的签约服务与公卫档案

最令人乡村医生头痛的还有近几年来越演越烈的形式主义,早前是基本公共卫生服务项目,要求做健康档案,有相当多的服务人群本来就不在本地,为了应付上面检查考核,为了不被扣补助,很无奈就做了很多“假”档案;2016年,上面要求开展家庭医生签约服务,不得已又出了一波造假狂潮。

当时出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》要求家庭医生签约服务的主要目标是,2016年,在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务,鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破,优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

显然,这种大跃进式的签约服务根本只会催生出形式主义。

尽管吃过亏得了教训之后,2018年方案中没有再提签约率,但其中规定:在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上,把工作重点向提质增效转变。不要盲目追求签约率,不要层层加码,同时要采取措施避免签约服务数量下滑。

这实际上是要求,基层不要再盲目追求提高签约率,而是专为巩固签约率。然而文件仍然要求“建档立卡贫困人口签约服务率达到100%”实际上也是不可能完成的。因为不管你做的怎么尽心尽力,总有一些人因为这样那样的原因不可能做到100%,而100%这种指标本身就不科学。

最近,安徽省卫健委在有序整治市县健康脱贫抬高标准的问题方面,要求未出台“加码”政策的,一律不得新出台任何“加码”政策。出台“加码”政策的确保4月20日前取得阶段性整改成效,6月底之前全部稳妥调整到位。规范贫困人口家庭医生签约服务,改进签约实施办法。对有诊疗需求的应签尽签,对长期外出人员或其他难以履约的,不硬性要求100%签约。

尽管在医改过程中,很多不靠谱的政策在推进中不断完善,但被逼走了乡村医生也许因为伤了心注定不会再回来了,因此老徐这里做回望医改之乡村系列,也希望在今后制定关乎乡村医疗卫生的改革政策时能深入基层做深入的调研,别再闭门造车,少些对基层人的伤害。

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