十论医改“混沌”

民营医院
上海寓医馆
宋维
2019-08-16 · 12:55
[ 亿欧导读 ] 医改有序推进、避免冒进,是“改革代价小”的改革需要,改革不是革命。再也不能不顾国情瞎折腾,再也不能浪费国家钱走弯路。市场化医疗是社会资本做非民生医疗,不可占国家便宜、不可占医保便宜。
医院,全科医学,医疗服务,民营医院 图片来自“123rf.com.cn”

【编者按】本文作者宋维,是医学博士、心内科教授、全科医生,原第二军医大学附属长征医院特需病房主任。他从十个方面阐述了中国医疗服务存在的“混沌”。

本文发于上海寓医馆,作者宋维;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


中国医改看似热闹,实为停滞,医疗健康产业更是徘徊,民众不满意是因为太多模糊含糊不清晰即“混沌”,让参与各方无所适从、不知所措。稳妥是中国国情,当下特别需要以“改革代价小、社会震动小、推进阻力小”的方式,在“混沌”中找出能撬动医改燃起产业的有效办法。笔者认为启动市场化全科医疗是突破口。

先看看中国医疗服务存在的“混沌”。

一、民生非民生不分清——医改“混沌”

疾病可分为“病危、病痛、病潜、病非”四种状态。“病危”是急诊抢救,“病痛”是门诊全科。“病危、病痛”属于民生医疗服务,政府有责任兜好底。当然,“病痛”中享受特殊化服务不属于民生兜底范畴。“病潜”是健康人的体检预防服务,服务要求无底,也不属于民生兜底。“非病”则是锦上添花的医疗服务,如整形美容、保健养生等,更不属于民生兜底。显然,“病潜、非病”以及“病痛”中特殊化服务都是非民生医疗,应该完全交给市场成为医疗健康产业。

中国医改不断进行着公益派还是市场派反复争论。民生是公益,非民生是市场,混淆了才会争论,不分清民生和非民生必“混沌”。现在是三甲医院全面垄断民生非民生,怎会专心致志做民生,民生做不好,社会办医也因为三甲医院的全面垄断无法生存,更无法发展。很多社会办医申办时希望正规,因生存原因,不得不由营利改为公益,号称公益实为营利,业务开展提心吊胆。民生非民生的“混沌”,医改不可能成功。

二、营利医疗误导民众——产业“混沌”

政府定义把医疗服务为公益性和营利性二类。三甲医院以公益性名头大量从事营利性服务,而定义为营利性医疗是产业,恰恰“营利”二字被民众认为是赚钱而被打入道德底层,“营利”让市场无法发展,产业又怎能不“混沌”。

生命神圣需要服务圣洁,无论何种类型医疗服务都离不开敬畏生命。谁都想得到最圆满服务,任何社会发展阶段都不可能全面满足每个人的服务需要,为保证社会稳定,政府只能兜底民生医疗。非民生医疗是市场化医疗,公益性医院不能开展,交给市场自由竞争,做的不好自生自灭,对资本负责一定会专业服务极致。这样,非民生市场化医疗服务必然倒逼整个医疗服务生态环境的诚信,医改和产业岂能不齐头并进的规范发展。

为此,有必要消除“营利性”医疗名称上对民众的误导,改称“市场化”或“非民生”医疗服务符合医疗健康产业特质,公益性医疗名称不变或称为民生医疗。

三、分级医疗民众糊涂——就医“混沌”

中国医疗服务按照分级诊疗实施。医疗机构被分级为三二一甲乙丙,最高为三甲,可能还将出现三特。等级代表专业技术水平,当医疗服务有等级区别,谁还敢把生命交给专业技术差的医院。分级医疗看似有道理,反让民众就医“混沌”。医疗服务专业性强、风险性大,所有看病都必须最专业安全,分级不合适,只能分全科医疗和专科医疗。病危走急诊,病痛走全科,保证少见病、疑难病、危重病的专业诊治,医院有专业特色。这样,政府集中财力、合理规划,而不像现在医院为所谓等级要求,开展既不专业还劳民伤财的病人数量并不多的医疗技术,医疗风险大就会产生医患矛盾。

四、全科医疗名存实亡——专业“混沌”

全科医疗只有独立,与专科医疗分离,才能尽显价值。社区医疗本是独立全科专业,三级分级诊疗,社区医疗位属最低级别,民众自然不认为专业,看病不放心。三甲医院虽有全科专业,但设置在老年科、干部保健科、特需病房以及体检中心等边缘学科,全科专业不可能有话语权,全科领导者来自于三甲医院,看似专业,实际名存实亡。

三甲医院还被分为综合医院和专科医院,综合医院是多专科集合,并不是全科医院,民众很容易概念混淆,以为综合是全科,造成综合、专科、全科名称上的“混沌”,正常全科看好小病方便病人、辩出大病转诊专科的医疗服务流程不复存在,结果是三甲医院专科在看全科小病,专科资源被大量挤占,看病难不能解决,反添医疗过度,医患矛盾激化。

五、西医强势中医诡异——病家“混沌”

中医被理解为传统自然医学,很难标准化。社会上很多披着祖传、秘方,神秘兮兮。许多有疗效的中成药都掺有西医成分,如糖尿病中药“消渴丸”掺优降糖,高血压中药“珍菊降压片”掺可乐定,作用基本是西药,而更多广告特效中药掺有大量可怕激素,蒙骗民众。加上静脉滴注中药制剂反应严重,时常死人、令人恐惧。这么多的诡异让病家“混沌”。

中医医生的培养也已完全改变,传统师傅带徒弟方式早已不复存在,中医药大学培养的是中西医结合医生。中药材也因产业化,农药化肥重金属不可避免。

中医想要现代化,与现代医学代表的西医科学体系格格不入,话语权制高点在西医,以西医标准评价中医必然否定中医。

中医何去何从?医疗以治疗有效为硬道理。

人食五谷杂粮,必然与自然相连,中医传统古老自然医学擅长人体平衡调理,气功、推拿、针灸、拔火罐等对康复行之有效。厘清中医本质,与西医相互补充各显特长,不用攀附现代医学概念,否则相互攻击。

六、诊疗过简没有交融——医患“混沌”

医疗服务行业特殊,专业性强、风险性大。就医的全科流程缺失造成民众无序就医,病人都到三甲医院,看病难只在三甲,低级别医院没有病人自然功能退化。三甲医院没有大病小病之分,没有病危病痛病潜非病之别,医患供求失衡,信息不对等,病人等待3小时,医生看病3分钟,诊疗医患不交融,医生失灵性,相互堤防致亲和关系“混沌”,医患共同体变成对立体,岂不激化医患矛盾。

中国医患矛盾化解只能依靠全科发展,全科与专科既独立又对接,民生非民生全分开,就医过程医患交融的共同体才能实现。

七、医疗生态环境恶劣——专家“混沌”

看病难致医患矛盾突出,再造成医疗生态环境恶劣,伤医事件不断,医生担惊受怕,专家“混沌”。政府保护三甲医院是为保证民众就医秩序,保护医院自然保护了医生,职业安全感提高。社会办医的野蛮生长,诚信被质疑,专家不敢去社会办医机构,去也会诚信被质疑,只能孤独的固守在三甲医院,多点执业伪命题推不动,更别说自由执业。

只有独立全科,全科不是专科下属,法规必须“病痛”走全科,全科看好小病方便病人、看准大病转诊专科,民众信任全科,全科专业才有出路。就医路径清晰了,医疗生态环境一定改善,专家才可能不再“混沌”。

八、全科规培画蛇添足——医业“混沌”

政府为培养合格全科医生,规定大学生要在规培基地三年培养,合格才具执业资质。每年全国医科毕业大学生不到10%有规培机会,90%以上大学生不能规培也就不能当医生,造成报考医科的人才素质越来越低,各大学对外公布录取分数线不得不剔除医科,避免影响大学美誉度,太可悲了,显然,优秀医生来源将会枯竭。

再来看几年来规培效果,完全事与愿违,财政出资规培,最终成为基层全科医生极少,几乎都留在规培基地三甲医院成为专科医生,三甲医院当然最欢迎规培,无成本天上掉下来馅饼,更为自己培养医生垄断人才。

教育部医本科学制设置5-6年,比文理工科四年增加1-2年,增加时间是临床实习,按理毕业就应该有初级全科医生资质,何况初级全科医生只是主诊医师助手,不会被病人选择,只有在真正全科主诊医师手下培养才可能成为合格全科医生,而在三甲医院专科擅长的“规培基地”是培养不出合格全科医生,只能画蛇添足医业“混沌”。

九、医药分开服务碎片——责任“混沌”

医和药本一家,是医疗服务链。存在药品进医院加价,有了以药养医恶名。政府只要取消加价就可避免以药养医。医药分开实际是将医疗服务医和药割裂开来,整体服务变为碎片服务,如果发生医疗事故纠纷,责任归属“混沌”。

药厂是商业性的,医院收费必须按政府采购规定价不再加价,但大医院名医院使用的药品是品牌,品牌是专业认同疗效认同,实际有广告效应,大医院名医院完全可以二次议价,降价部分的所得成为医院院长管理好医院的有效手段,毕竟风险大、劳力强、高技术的干活岗位缺人,没有经济支撑手段,仅仅依靠财政拨款的医生工资无法让院长管理好医院。

十、医保控费矛盾集聚——保障“混沌”

医保费用增长大大超过国民经济增长,已到了全社会承担不起的时候,何况医疗费用还在无节制增长,让企业缴金负担沉重,叫苦不迭,想着办法少缴避缴,又产生大量社会不安定因素。医保费用增长并没有降低民众自付费用比例,民众也在怨声载道,社会矛盾更加集聚。

医保成为各方利益唐僧肉、摇钱树,畸型的医保支付造成民生医疗保障“混沌”,民生保障还没完善就可能因医保“混沌”而冲垮,令人担忧。医保兜底民生,非民生由市场,否则医改永远被动。

医改和产业困境是因为如此多的“混沌”。十三亿民众医疗服务观念短期彻底改变不现实;三甲医院规培全科医生效果不好,学医优秀人才资源在枯竭;医患矛盾长期积聚,医生对医改不敢抱希望。这就决定中国医改推进困难,不能大刀阔斧,只能小步快走,体现“改革代价小、社会震动小、推进阻力小”特点,这是中国国情。笔者认为发展市场化全科医疗恰恰是医改撬点产业燃点。

医改有序推进、避免冒进,是“改革代价小”的改革需要,改革不是革命。再也不能不顾国情瞎折腾,再也不能浪费国家钱走弯路。市场化医疗是社会资本做非民生医疗,不可占国家便宜、不可占医保便宜。市场化医疗自生自灭,即使失败,国家没有损失。市场化帮助理顺民生非民生医疗服务“混沌”。市场化可以迅速产业化,倒逼民生医疗诚信专业,回归正常医疗服务生态环境,化解医患矛盾。

中国社会需要稳定,要“社会震动小”,平稳是社会文明基石。市场化医疗是非民生医疗,不涉及普通民众民生医疗,社会和谐。市场化医疗分流三甲医院病人,腾出医疗资源为民生,民众高兴。市场化医疗选择全科医疗的体检预防突破口,不触及手术抢救,最大限度降低医疗风险,避免社会震动。体检在三甲医院是非主业不专业,增加病人而非减少病人,增加医保费用,而全科医疗的体检进入市场自由竞争必专业,预防疾病减少病人,必然减少医保费用,各方皆喜。

推进是关键,“推进阻力小”是寻找各方利益者的最大公约数。非民生全科医疗市场化,“互联网+”助力形成医疗健康大产业,市场化全科专业发展让民众接受全科,转变民众对全科是独立专业概念,引领带动社区全科,实现医疗服务全科到专科科学就医流程。

市场化全科专业与主流专科互补对接,用市场化实现专家医生价值,专科专家不离开自己的主流平台,专家乐意院长愿意,多点执业实现。道理讲得清,各方易接受,利益链切断,医疗服务敬畏生命本质保证,市场化全科医疗岂不是医改撬点产业燃点。让非民生医疗市场化,促使民生性医疗的兜底保障,医改必成功。

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