伦敦警钟:医疗保健不能完全国有化

其它
传统基金会
Timothy Evans
2019-10-10 · 15:00
[ 亿欧导读 ] 所有的现代卫生保健系统都是历史、政治和文化的产物,需要建立在良好的科学、教育和经济基础之上。因此,各国之间也应当对彼此的制度相互学习借鉴。通过制度间的比较分析和学习、取其精华,去其糟粕。
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【编者按】各国卫生保健系统方面,应当对彼此的制度相互学习借鉴。通过制度间的比较分析和学习、取其精华,去其糟粕,建立在良好的科学、教育和经济基础之上。

本文发于传统基金会,作者Timothy Evans;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


所有的现代卫生保健系统都是历史、政治和文化的产物,需要建立在良好的科学、教育和经济基础之上。因此所有卫生保健系统的改革都是社会和文化问题,同时也是组织、商业或变革管理问题。虽然生搬硬套另一个国家的卫生保健制度是极不明智的,但各国之间也应当对彼此的制度相互学习借鉴。通过制度间的比较分析和经验分享将有利于学习、反思和改进。

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本着这一精神,本文概述了英国全民医疗服务体系NHS)的实践经验。为了探索最好的医疗体系,作者首先承认了英美两国当前模式的缺陷,希望借此打破两个大国之间鸡同鸭讲式的无意义对话。因为,正如许多英国人错误地认为美国的医疗保健都是私营的一样,许多美国人也认为包括NHS在内的英国所有的医疗是完全社会化的。

英美两国在医疗保健领域的公私混合度,远比人们普遍认为的要深入得多。事实上,美国在国家卫生系统(老年和残障健康保险Medicare、医疗补助Medicaid、儿童健康保险计划SCHIP和退伍军人医疗保险)方面的支出占国内生产总值(GDP)的比例比英国NHS占的比例要高出许多。

国家卫生系统支出占GDP的比值

世界各国民众和选民往往为自己国家的卫生保健系统感到十分自豪,但通常不是基于其表现或对比分析。许多从业人员或政策专家都私下承认,如果可以重新来过,很少人愿意走上同一条老路。

 NHS与对“所有服务”的承诺 

1948年,英国政府向每一个家庭发放了传单,用通俗易懂的语言宣布了英国新成立的国民健康服务系统NHS的承诺。NHS以德国总理俾斯麦于1883年发布的医疗保险制度和英国1911年发布的国家保险制度为蓝本,宣称将开辟全民医疗保健的新时代——受到国家保险和一般税收的资助,NHS所有的卫生保健服务将“免费”提供。具体来说,传单上承诺NHS“将为您提供所有医疗、牙科和护理服务。任何人——无论贫困或富有、男人、女人或是孩子,都能享受。”

关键词是“所有服务”——NHS承诺为每个人提供一切医疗、牙科和护理服务。如今71年过去了,英国的NHS成为一面能让我们一窥此类社会化医疗体系和国民健保实际情况的棱镜。

从好的方面看,自1948年以来,医学和卫生保健取得了巨大的进步。在英国,人们的平均寿命比NHS成立时长了十年以上。

在1948年,妇女生产后平均需住院14天,而近年来这一数字不足1.7天。早在1900年,每1000个婴儿中就有160个在一岁前夭折,现在这个数字则是3.9。

在1948年,英国有5000位咨询师和超过12.5万位护士和助产士。如今,英国的咨询师超过4.5万,护士和助产士超过30万。

在1958年,NHS启动了小儿麻痹症和白喉疫苗接种计划,导致这些疾病大幅减少。1988年,NHS启动了一项针对女性乳腺癌和宫颈癌的全面体检计划,拯救了数千人的生命。

尽管私营卫生保健逐渐复苏,公共和私营部门的合作伙伴关系不断加强,但NHS的初衷依然被广大英国民众拥护。值得注意的是,英国益普索•莫里调查(IpsosMORI)将NHS列为“最让英国人感到自豪”的机构。于是,在选举压力下,NHS的预算在过去几年中大幅增长。

英国的医疗健康支出与1953年相比已经翻番

到2024年,NHS预计将占英国政府总支出的38%,成为国家支出最高的项目。 

 NHS在公共支出上的占比

虽然未来是否仍会保持这样的发展趋势还有待商榷,但公众对于NHS的喜爱也无法掩盖这项服务目前存在的问题和面临的挑战。

现实与教训 

尽管有1948年的承诺在先,但NHS在实践上的一大缺陷,是通过稀缺性而非价格来对需求进行限量配给。实施后不久,由于对医疗价格的限制,医生逐渐成为稀缺资源的分配者,“长期以来给予那些康复机会渺茫的病例的护理少之又少,明确地说是患有严重疾病的老人和儿童”。NHS提供的健康服务也根据等待时间来定量配给。在普通诊所和医院门诊处,拥挤的候诊室司空见惯,甚至许多住院病人也需要面对漫长的候诊时间,即便是较为紧急的手术,也常常需要等上几天。

普遍认为的免费、无限制的医疗保健相反,历史表明,NHS的服务供应在很大程度上一直受限,经验表明,在有所需时,人们从未有过绝对权利享受免费和平等的治疗。

表面上,病人不会被排除在系统外,但他们(除了极少数外)享受到的只是无限进入等待名单的权利,这种排队的权利并不等于治疗的权利,因为任何名义上的治疗只有等到两年之后才能兑现,在实践上根本没有任何价值。长期而言,获得医疗保健的权利是无限制的,但想要在短期内获得必要的医疗,至少减轻疼痛或不适,这种权利却严格受限。

如今,已有成千上万的人在NHS的候诊名单上,还有成千上万的人在努力挤进名单。经过了数十年的改革和数百亿英镑的投资,2007年在NHS医院中接受常规治疗的400万病人中,超过一半的人在治疗前仍需在家等待18周以上。尽管政府部门对这不乐观的等待时间经常闭口不谈,但数据显示,在2006至2007年间,12%的人——即将近50万人——等待治疗和护理的时间超过一年。在全国范围内,6.4%的NHS病人在入院后患上了之前未患上的感染或疾病,而在一些医院中,这个数字甚至超过了10%。类似的,根据近期营养不良咨询小组(Malnutrition advisoryGroup)的报告,NHS医院中有50%以上的病人在住院期间营养不良。

2008至2011年间,NHS的候诊名单上的人数有所下降,主要原因是与私立医院的合作加深,使其收效良好,但2012年后,NHS的候诊名单一直在加长。2018年夏,候诊人数为412万人,同比增长3%,与2010年3月底的242万人相比,增长59%。英国独立调查服务机构下议院图书馆( House of Commons Library)的研究显示,“如果加上估算的缺失数据,候诊名单中应有431万人,同比增长7%,五年内增长42%。”

人们越来越难及时预约到NHS全科医生,甚至找不到NHS牙医。因此,许多人转向私人的全科医生服务,同时大量的牙医也开始提供NHS以外的私人医疗服务。

理论上说,NHS的存在是为了根据需要公平地对待所有社会阶层的人,而实际上,这从未得到落实。对全科医生咨询的分析表明,社会地位高的病人总是比社会地位低的病人得到更多、更好的解释和治疗细节,中产阶级病人得到家庭医生的平均诊疗时间比工人阶级病人高得多。伦敦经济学院的朱利安·勒格兰德(Julian Le Grand)表示,相对于需求,长期以来,从事专业性和管理性工作的患者在每次就医时,NHS对其的支出金额要比从事半技术或非技术工作的患者至少高出40%以上。

 71周岁的NHS 

71岁的NHS在预防心脏病、中风和癌症导致的死亡方面低于国际平均水平。据报道,自2010年以来,NHS候诊名单上遭受极度疼痛或有生命危险(包括肺癌和肠道疾病)的患者比2010年增加了一倍。等待肺部疾病(英国第三号杀手)专家治疗的病人名单比2011年增长了120%以上,达到了近10万名患者。同样的,自2011年以来,NHS的候诊名单从260万激增至400多万。

2018年,为了庆祝NHS的70周岁,英国广播公司(BBC)委托多家智库进行独立分析,通过与其它发达国家对比来评价NHS。这些智库分析了NHS在12种最常见死因方面的表现。分析人员发现,NHS在8种疾病或突发健康事件方面的表现低于平均水平:(1)乳腺癌;(2)直肠癌;(3)肺癌;(4)胰腺癌;(5)肺部疾病;(6)呼吸道感染(如肺炎);(7)中风和(8)心脏病发作。

在NHS的70周年之际,与其它欧盟国家相比,它的执业医师(包括全科医生和医院医生)与人口数量之比最低。尽管其护士数量在欧盟平均水平上下,但与同等发达水平的国家(如法国、德国和荷兰)相比也偏低。此外,NHS的CT扫描仪(平均每百万人口8台,欧盟平均水平为21.4台)和MRI(平均每百万人口6.1台,欧盟平均水平为15.4台)数量也比大多数欧洲国家少。

尽管在医疗、技术和预算上有了大幅的提高,但目前约有680万人(占英国人口的10.6%)享受私人医疗保险,370万人(占英国人口的5.8%)拥有私人医疗现金计划,此外有330万人(占英国人口的5.2%)拥有私人牙科保险。另有100多万人享受私人自定义医疗保险计划,如Benenden Healthcare,并每年有数十万人自费接受急性手术和治疗。

这些数字表明,英国的医疗保健制度已与1948年的大相径庭了。当时为了建立NHS,有3100多家私立、慈善或地方政府医院、诊所和疗养院被收归国有。而今天,每年不仅有五花八门的私立医疗保健与数百万人的生命打着交道,还有上百所私立医院、上千所私立护理或疗养院及越来越多的局部健康护理,涉及了从眼镜、牙科、急性精神健康到复杂的手术、脑部损伤康复等一系列全科医疗服务。也有许多独立的慈善机构致力于为进展性疾病的病患(以及他们的家人和朋友)提供支持,如帕金森症、阿尔兹海默症或多发性硬化症。

考虑到工会的600万成员中有超过50%的人都受益于私人医疗计划,医疗保健领域的混合经济重新崛起就显得顺理成章。根据英国最大的国有企业工会之一优尼森(Unison)的网页报告,优尼森每天能够为它的会员提供80便士起的私人医疗保险。

在这些发展的背景之下,2000年英国独立卫生保健部门(独立医疗协会)以公私合作伙伴的名义代表政府签署了一项协议,使得NHS资助的患者能够在全国超过200家私立医院中接受护理和治疗。到本世纪初,1948年为建立NHS而归公的私立和慈善机构的财产,仍保有国有化前的特点。由于在一战和二战之前这部分财产的占比很高,因此需要增加私营部门的资本和投资。

在更多私人资本投资NHS的数年后,2011年政府允许私营部门为NHS资助的患者设计、建造和运营独立部门治疗中心(ISTC)网络。由于后来建立了更加独立和灵活的NHS信托和基金会信托,虽然NHS仍然是英国卫生保健的主要资助者,但它不再是日益增高的医疗服务的单一供应商或所有者。

然而,根据彭博社测算,尽管经过了多年的现代化建设和大量资源投入,英国的医疗保健水平仍然下降了14位,目前落后于智利、阿尔及利亚和捷克共和国。英国的医疗保健从2014年的21位(共56个国家参与排名)下降到2015年的35位。这一变化意味着,它在彭博排行榜上已跌至榜单后半,目前落后于墨西哥,与斯洛伐克和秘鲁的水平相当。

博社的年度分析比较了各国人均寿命与医疗支出的比例。在英国,每年人均绝对成本为3327英镑(合4356美元)。近年来,英国的人均预期寿命基本没有发生变化,而其他国家却有了显著改善。

总体而言,香港依然高居榜首,人均预期寿命为84.3岁,而医疗支出仅占其GDP的5.7%。其次是新加坡,人均预期寿命为82.7岁,医疗支出仅占GDP的4.3%。相比之下,西班牙和意大利的人均预期寿命相似,但医疗支出占GDP的比值更大,西班牙为9.2%,意大利为9.0%。

 官僚主义取代的挑战 

虽然这类研究没有考虑人们的生活方式和他们反过来对需求造成的压力,但官僚主义代替理论(金门定律Gammon’s Law)表明,在任何高度官僚化的体系中,如NHS,“支出越高,生产率越低”。最糟糕的情况下,这些系统就像经济宇宙中的“黑洞”一样,在吸收资源的同时,其“释放”的产出却在坍缩。

对NHS来说,加大资源投入来提升效率、提高生产率并带来更好结果的这种想法,长期以来就被证实是有问题的。例如,英国首相托尼·布莱尔(Tony Blair)于2001年1月宣布,从1998至2005年期间,“NHS的支出将以每年5%的速度惊人地增长”,此外,NHS还聘用了30.7万人,包括医生、护士和行政人员,这是当时所有雇主中最高的增长。四年后,NHS又增加了5.2万名管理人员,将在职管理人员的数量增加了30%以上。然而,新增的工作人员并没有让NHS变得更有效率,根据英国国家统计局(Office for National Statistics)的研究,2001至2005年间,员工的生产率实际上有所下降。

英国国家统计局于2004年的一项研究证实,资金正被大规模浪费。在过去的两年中,每增加100英镑的支出,只有35英镑创造了实质性改善,其余支出中,有56英镑引起了NHS内部的通货膨胀,9英镑由于生产率下降而损失。随着额外的资金涌入(见图4),许多医院管理者和医生都坚持过时的做法。更糟糕的是,年度预算增长的一半被用于更大规模的招聘和更高的工资。三年内,全科医生的年薪翻了一番,超过10.5万英镑,但他们的工作时间却缩短了。到2006年,有报道称一些全科医生的收入达到25万英镑,至于顾问的薪水,平均工资上涨了27%,超过10.9万英镑。

英国医疗保健支出迅猛增长

2005年向NHS增加的36亿英镑中,大部分用于加薪、药品、建筑和过失赔偿,只有4.75亿英镑用于改善病人的治疗和护理。整个过程中,有报道显示,效率最高和最低的NHS医院,其成本差异为200%。一些全科手术会在一天内给病人预约,而另一些则需要病人等上五天或更长时间。

当首相布莱尔宣布2007年NHS预算为1080亿英镑时,NHS许多部门的赤字都在增加。此外,人口之间的健康不平等仍然存在,某些时候甚至在加剧。由于“40%的全科医生不再全职工作”,去急诊的人又多了三分之一以上。没有了适当的竞争,好的医院和差的医院之间的差距便不会缩小。例如,在最好的医院中,75%的时间都有手术在进行,而在最差的医院中,却仅有35%。

英国私立医院收入

然而,消耗掉的钱越来越多:当1997年布拉尔当选首相时,NHS的预算为340亿英镑;到2012年,这一数字已经超过1200亿英镑。

近年来,NHS的表现全面恶化,“计划性治疗候诊18周标准(18-week-to-treatment standard)自2016年2月以来就从未达成过。2015年7月起急诊四小时就诊标准(A&E four-hour standard)和62日癌症初次获诊的标准在超过三年中也是一样未能达成。”

自2012年以来,政府的目标是希望NHS的非急需护理患者中,能有超过92%在转诊后18周内接受治疗,事实是,NHS的非急需护理患者数量从2012年的1420万增加到2017年的1570万(增长11%),转入等候名单的总人数从2012年4月的250万,增加到2017年惊人的410万。尽管临床实践发生了变化,包括门诊手术不可避免的增加,但对这项服务不断增加的压力意味着,国家领导人不得不公开承认,NHS已不能满足其目标标准。虽然官方的急诊标准要求不少于95%的事故和急诊患者需要在4小时内入院、转院或出院,但这一目标在过去三年中一直未能实现。

至于癌症治疗,最重要的目标是,超过85%的NHS患者应在其家庭医生紧急转诊后的62天内开始治疗。尽管这一标准从2009年至2014年间都在引入,但每年都未达标。NHS每年治疗的病人都在增加,而医院服务的关键绩效指标不论什么时节都被时刻忽略。

不仅是2019年想要保持候诊名单不再增长的雄心壮志也注定要失败,这种滑坡也有着严重的社会经济影响。例如,2017年私营自费医疗收入增长9%达到了11亿英镑,而独立市场分析机构Laing Buission最近指出:“对NHS的不满目前成为寻医问药的人们自费医疗的主要驱动力。”

从2019年看,NHS与1948年的政治承诺渐行渐远。经验表明,尽管有大量的资金投入和无数的改革尝试,以及加强的与私营和慈善机构之间的合作伙伴关系,仍然存在由于定额配给和官僚主义导致的一系列基本问题。

 伦敦警钟 

总体而言,英国在NHS方面的经验将成为美国决策者在未来美国医疗体系改革领域的重要一课。即便有广泛的选举支持和不断增加的政府开支,那些需要医治的人往往由于长期无法获得医疗服务而饱受病痛折磨。尽管近几十年来医学和技术在世界范围内取得了巨大进步,但英国在医疗社会化后,却在几个关键领域(如心脏病、癌症、中风等)的表现较差。此外,随着官僚主义取代的压力与日俱增,普通民众转而使用更加开放、多样化和以市场为主的解决方案来满足其健康需求。可取之处在于,在一个开放自由的社会中,社会化医疗带来的意外后果是,它往往会推动一个蓬勃发展的私营替代方案重新出现。

经验上说,没有一个医疗系统是完美的,大多数各有其长短。虽然全球所有的医疗体系都是由法定垄断的供应商支撑的(对于英国而言,是医生的医学总会General Medical Council、护士和助产士的护士与助产士协会Nursingand Midwifery Council),大多数医疗体系都存在着来自政治、历史和法律的复杂问题。

美国的医疗保健体系基本架构就是一个典型的例子。美国的公共和私人健康保险市场受到以雇主为主、地域严格受限和高度企业化的健康保险市场的阻碍,不仅成本高昂,而且医疗保健系统越来越多地受到过度政治化影响,成为垄断市场,同时受到导向错误的政策的严重影响。

英国NHS这71年来的经验教训同样清晰。NHS仍然受到选民的欢迎,因为它为改善健康状况做出了明显的贡献,减轻了人们在医疗支出上的重担。然而,在以更高效的医疗体制拯救更多生命方面,它的表现就不如类似国家的医疗制度了。

NHS严重依赖定量配给、等待时间长,目前在癌症、心脏病和中风等关键领域的表现较差。官僚作风、效率低下、生产率低下,以至于其无法兑现1948年承诺的医疗、牙科和护理服务。近几十年来,正是这些失败催生了独立(私人和慈善)医疗机构、卫生和社会保健的复兴。现在,有数百万人选择私立的医院、诊所、疗养院、牙医和其它面向市场的医疗服务,英国的医疗保健正在回归混合经济模式,并逐渐成为常态。

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