国内DRG付费改革在即,英国经验是否能启发?(上)

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2019-11-04 · 13:12
[ 亿欧导读 ] 英国的初级卫生保健服务指的是全科医生提供的医疗卫生服务。全科医生担任整个卫生服务体系的“守门人”,一般以成立全科诊所的形式独立或合伙执业,负责处理所在辖区居民的一系列健康问题。
医保,医疗,DRG,支付,国家医保局 图片来自“123RF”

【编者按】业内普遍认为,DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。那么英国的经验是怎样的?我们是否能够从中获取灵感?

本文发于英慈IHG;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


30座试点城市要严格执行DRG分组方案

DRG试点工作又有新进展。10月23日,国家医保局印发通知称,各试点城市要严格执行DRG分组方案,并且国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是开展DRG付费工作的统一标准。确保26个主要诊断分类(MDC),376个核心DRG(ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。

按DRG付费国家试点方案要求于2020年开始模拟运行。

此前,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看,除西藏外,各省份均有1市为试点,覆盖全国。

据介绍,本次分组方案以30个试点城市6200余万份病例为数据支撑,验证ADRG分组方案,使CHS-DRG更加客观、更加符合临床实际,更加符合医疗保障付费管理的需要。

通知要求,各试点城市应遵循技术规范、严格执行分组方案,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组,从而确保试点“一盘棋”,精准“本地化”,具体付费符合各地实际,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。

业内普遍认为,DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。

英国卫生服务付费制度

英国的国家卫生服务体系(National Health Service,NHS)以其低成本、高效率而著称世界,其支付制度也不断发生变革,目标是通过有效的经济激励提高服务效率和健康结果,鼓励服务提供者对服务模式进行完善和创新,提高资源配置效率,加强不同部门之间的合作以促进服务的整合,帮助服务委托方和服务提供方更好的进行财务规划以避免财务风险。下文将对英国卫生服务支付制度做详细介绍,希望对广大同仁有所启发。

1、组织机构与管理职能

《2012年健康与社会保健法案》中规定,NHS服务价格制定和支付的职权由新成立的英格兰NHS委托服务理事会(NHS Cormmissioning Board,NHS England)和独立监管机构(Monitor)共同负责,两个部门共同承担起改革后的NHS筹资职责。其中NHS England作为全英格兰NHS服务委托的领导机构,通过将权力下放给各地的临床委托服务组织(Clinical Commissioning Croups,CCGs)委托购买全国大部分的医疗卫生服务。

NHS England负责确定需要在国家的层面进行统一定价和支付的服务范围,而具体的价格制定原则、方法和过程则由Monitor负责。Monitor作为NHS独立监管机构,主要负责资金和财务监管,具体制定和调节医疗价格,制定医疗市场规则,促进医疗机构间的充分、公平竞争。

各地具体的服务委托和支付工作则由当地全科医生联盟主导的CCGs负责执行,同时地方CCGs对于当地服务的定价和调整具有一定的自主权。但是地方对服务价格的制定和调整必须要有正当的理由和充足的证据,同时必须上报监管机构Monitor审查获得批准,Monitor通过正式渠道向社会公布各地具体制定的服务价格以及对全国统一服务价格所进行的调整。

2、支付方式

NHS向地方CCGs进行费用分配的主要方式是基于经过权重的人口需求(weighted capitation formula),本质上是一种按人头付费。地方CCGs为当地人口购买服务时,对不同类型的服务采取不同类型的支付方式,每一种支付方式又辅以相应的绩效考核措施来保证服务质量,总体而言,对初级卫生保健服务以按人头预付(capitated budgets)为主,对社区卫生服务主要是总额预付(block budgets),对医院服务则主要是基于医疗活动按结果支付(payment by results)。

对初级卫生保健服务的支付

英国的初级卫生保健服务指的是全科医生提供的医疗卫生服务。全科医生担任整个卫生服务体系的“守门人”,一般以成立全科诊所的形式独立或合伙执业,负责处理所在辖区居民的一系列健康问题。各地的CCGs与全科诊所签订全科医疗服务合同,为当地人口购买全科医生的服务,主要采用按人头支付的方法。

为了提高卫生服务的公平性,改善基层医疗服务质量,早在2004年4月1日,英国全科服务合同就引入了按质量结果付费部分,对提供高质量服务的全科诊所进行奖励。按人头支付的基本服务费用约占全科诊所收入的75%,绩效收入约占20%,还有5%是特殊服务费用"。

按人头支付

所得数额与诊所签约人数和服务量有关,用于支付包括人员费用在内的基本与附加服务。总体上类似于总额预付办法并加以人口需求权重,根据某一地区全科诊所服务人口的医疗需求,支付数额按患者需求公式(patient needs formula)计算。

按质量结果支付

所得数额按质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework,QOF)计算。QOF作为全科服务合同的一部分,目的是通过引进激励机制改进服务质量。制定一套反映全科医疗服务质量的指标和评分体系,通过综合打分对全科医生的服务进行衡量。首先确定质量评价的重点领域,每一个领域都设计多个指标,并且对具体指标赋予一定分数实现量化,并依总分数对全科诊所实施奖励。在每一个财政年度开始,全科医生会承诺达到一定的质量标准,可以提前获得部分的QOF拨款,以补偿提供符合这些质量标准的服务成本,之后QOF会根据实际上达到的质量标准将其余的部分奖励给全科诊所。

2014-2015年度,经过多次修改和调整的QOF包括临床和公共卫生两个领域:其中临床领域包含19个临床项目的69个指标,总计435分;公共卫生领域包含6个公共卫生项目的12个指标,总计124分。指标调整的目的在于减少官僚作风,让医生和执业人员有更多的时间以病人为中心,避免每年为了信息收集而对患者进行不必要的检查检验。由于指标减少而节省的资金和资源用于增强的服务(enhanced service,ES),利用风险分层工具确定目标人群,对复杂慢性病病人、虚弱的老年人、有住院风险的病人等需要长时间密集服务的病人,进行主动的案例管理和强化服务。全科服务合同规定,这部分人至少占全科诊所注册服务人口的2%。

各诊所在每一指标上的得分乘以每一分数的平均支付额加总,即可得出初步支付额度,再按该地区的疾病发病率和服务人口规模进行调整,对于补充公共卫生服务指标,还要再根据目标人群因素进行调整,得出应支付数额。

成效与问题

QOF有利于对全科服务进行标准化,统一的定价和支付体系有利于降低不同地区初级卫生保健的服务差异。激励了全科诊所服务的积极性,组织具有不同专业背景的人员组成多学科服务团队,使之为病人提供更高质量的医疗服务和对慢性病进行更有效的管理。

但是也有批评者认为QOF的大多数指标只是针对一种疾病,而忽略了很多老年人患有多种慢性病的现实情况,导致有些诊所为完成指标数据而忽略病人的体验和感受。QOF的奖励对象是全科诊所,有利于提高全科诊所合伙人的积极性,但是无法激励到全科诊所雇佣的领取薪金的全科医生和护士。另外,预防保健和健康促进作为全科服务最重要的一部分,在QOF中这部分指标过少,无法引导全科医生把工作重心放到预防保健和健康促进等有利于改善健康结果的服务上来。事实上,QOF激励了其指标所涉及到的服务,而指标中没有涉及的服务受到了损害。

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