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老龄社会健康险难题何解? “非标群体”或成良方

保险科技开放银行
亿欧
佳琪
2019-11-10 · 11:50
[ 亿欧导读 ] 老龄化大潮下,大健康行业迎来历史性机遇。在叠加医保支出增加、政策利好等因素的催化下,保险将在大健康领域发挥越来越重要的作用。
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老龄化大潮下,大健康行业迎来历史性机遇。在叠加医保支出增加、政策利好等因素的催化下,保险将在大健康领域发挥越来越重要的作用。

老龄化加剧,健康服务“变被动治疗到主动预防”

从宏观上看,我国已进入老龄化社会二十年。老龄化社会所呈现出的少子化、老龄人口占比高等特点,都会抑制人口红利的释放,对现有医疗体系产生造成较大冲击。

从我国的实际数据上看,2018年,我国60岁以上的人口达2.49亿,占总人口的17.8%,平均每天有2.5万人进入60岁以上老年人行列。至2020年,全国50岁以上的中老年人数量将达到4亿人左右。根据预测,在未来三十年内,老年人口市场可能是唯一的增量市场。

据了解,人口老龄化所产生的医疗费用,对于整个社会体系都是一笔巨大的支出。以2017年为例,老年人群以17%的人口数量消耗了近70%的医疗费用,如果任其发展,未来整个社会的医疗保障费用将出现结构性的亏损,国家医保和商业保险都将难以为继。

针对老龄化给医疗体系带来的巨大挑战,2019年11月4日,在首届陆家嘴国际再保险大会的“老龄化社会下健康险风控及产品发展趋势”论坛上,善诊科技CEO吴竑兴提出了以主动预防代替被动治疗的解决思路。

随着我国人口老龄化结构的变化,健康市场的结构也会迎来新的变革,解决方法是从被动治疗到主动管理。医疗控费的本质逻辑不是在疾病发生后少赔付,而是以预防代替治疗,用健康管理服务代替疾病发生后的医疗服务,从源头降低用户疾病发生概率。“善诊创始人兼CEO吴竑兴在11月4日于上海举办的”老龄化社会下健康险风控及产品发展趋势“论坛上指出,”我们认为,健康险发展的方向极有可能在服务,而非金融。”

从医疗服务“变被动治疗到主动预防管理”实施可能性上看 ,健康服务提供商将迎来市场新机遇。一方面,医疗服务提供主体为公立医院,尤其是三甲医院。这些机构在面临人口老龄化趋势下,难以快速进行服务跟进,适应市场变化;另一方面,健康服务提供商在健康服务领域,相对于三甲医院,更易发挥健康服务的比较优势。

据悉,善诊自2015年成立至今,累计为300万高龄用户群体提供深度健康服务,且在此基础上,构建了健康数据的“采集、处理、应用”能力闭环。目前,善诊提出的以“主动预防”代替“被动治疗”的控费方案已经投入实践。2019年初,善诊以风控和健康服务供应商的身份加入健康险的产品开发,用服务能力与数据能力,赋能老龄化社会下的健康险发展。

健康险助力构建医疗服务生态闭环,健康服务成发展新方向

近年来,健康保险市场发展所呈现出较多痛点,催生健康服务商与保险公司加强合作。作为健康人群的疾病和医疗保险,商业健康险发展势态良好,但从社会价值的层面上看,商业健康险还远远没有发挥其价值。

据了解,目前,商业健康险在设计产品时,将人群分为两种——健康人群和患病人群,并将许多患病人群排除在外;在设计场景时,设计了很多不需要赔付的场景。这就导致了商业健康险保费虽然增长较快,但是理赔较少的发展现状。

业内人士表示,虽然商业健康险在老龄化背景下存在刚需,但就目前健康险市场来看,存在严重的重销售轻赔付等问题。对于保险公司而言,在平衡赔付和获利关系的过程中,可与医疗企业合作,建立全链条化服务,通过提前预防,有效保障被保险人群健康,发挥保险的社会意义。

从保险行业动态上看,近期,保险公司与健康服务商加强合作,构建健康管理生态闭环的方式已开始兴起。2019年10月22日,轻松筹与众惠相互、丁香园、中康资讯、美年大健康等四家公司进行合作,打造全球首个慢病管理联盟。

从政策支持层面上看,据了解,新版健康险管理办法有望在近期发布,为健康险未来的发展带来重大利好。

据了解,最新一版管理办法有六大主要变化:1、拓展健康险定义,将医疗保险写入管理办法。2、保险公司在满足一定条件下,可对长期健康保险产品费率进行调整。3、鼓励保险公司开发医疗保险产品,对新药品、新医疗、新器械和新诊疗方法进行保障。4、不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价。5、鼓励保险公司完善风控手段。6、增进健康管理服务于合作。鼓励健康管理服务与医保合作,为未来实现医保的数据互联提供可能。

机遇与挑战并存,“非标群体”可持续运营带来健康险最优解决方案

从老年健康市场现状上看,三高、心脑血管疾病是老年人群健康管理的最大挑战,健康管理刻不容缓。

从医疗检查数据上看,目前以检查指标的阳性作为核保手段的方式存在一定弊端。首先,检查诊疗存在特异性,导致许多未患病人群体检数据出现异常;此外,共病和多指标关联的存在,会出现单一体检指标正常,实际患病情况无法检验的情况。

从医疗费用使用情况上看,医疗费用受年龄、性别、是否存在配偶等因素影响较大。

此外,善诊根据其医学与大健康团队对中老年群体的健康数据积累与研究,发现了一个被业内忽略的观点——老年人群健康情况除了普遍认知下的状况不佳外,还出现差异分化明显等特点,即一部分老年人群健康状态不断恶化,另一部分人群健康数据维持情况良好。

结合上述医疗检查数据与医疗费用数据发展现状,善诊CTO胡任之表示,未来的健康险将会以年龄做拆分,低于年龄限制的“标准体”投保人,可持续享有稳定而低价的保障。而对于高龄“非标体”投保人,需配合风控技术,精准圈定个体可保范围,同时,为已经出现的健康异常匹配相应的健康服务,从源头提升投保人身体健康水平,实现“非标体”健康保障可持续运营。

胡任之指出,如果想要在中老年健康险领域有所突破,必须摒弃传统的以体检阳性指标“一刀切”的核保模式,针对“非标群体”,即高龄群体的风控方式要精准到每个独立个体,甚至是个体的各个独立生命系统。

胡任之表示,医疗险仍有很大的发展空间,核心需求将转为医疗费用分摊。由于医疗政策、医疗技术等快速变化,市场上很难出现好的长期医疗保险。因此,短期医疗险仍然是未来的发展方向。

据悉,2019年初,善诊便开始以风控和健康服务供应商的身份加入健康险的产品开发。2019年3月,善诊就以“风控+健康服务”的模式,联合保险行业推出了最高可为80岁老年人提供医疗保障的老年医疗险产品。老年医疗保险投保用户可随单获赠一份免费体检,体检结果经过Alpha精准风控引擎评定为优选体的投保人,即可享受保障范围和保额的升级,而对于未通过体检的“非标群体”,则会有医学团队为其提供相应的健康管理服务,帮助用户持续提升健康水平。

善诊团队表示,不仅是设计难度,无论从费用层面还是市场容量上看,高龄人群的健康险都应该拥有一套完全不同的打法和体系。未来的健康险将会以年龄做拆分,低于年龄限制的“标准体”投保人,可持续享有稳定而低价的保障。而对于高龄“非标体”投保人,需配合风控技术,精准圈定个体可保范围,同时,为已经出现的健康异常匹配相应的健康服务,从源头提升投保人身体健康水平,实现“非标体”健康保障可持续运营。

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