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医政纷纭丨新版《健康保险管理办法》将落地,险企如何卡位三大变量?

健康管理
亿欧
于靖
2019-11-22 · 12:45
[ 亿欧导读 ] 从发挥功能和作用的角度看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。而不断成熟的监管环境,势必催生更加健康的发展机遇,保险企业又该如何把握?
医疗保险,健康保险,医疗意外保险,健康管理 图片来自“123RF”

“随着全民医保体系的基本建成,医疗技术和服务不断改进,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化,这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。”银保监会有关部门负责人如是回应公众的关切。

近日,耗时两年修订的《健康保险管理办法》(2019)(以下简称《办法》)终于对外发布,并将于12月1日正式施行。《办法》从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面进行全面的修订,而修订前的上一版规范的推行,还要追溯到2006年。

十余年间,健康保险市场发生了哪些变化?援引银保监会的数据,2019年前三季度,我国健康保险保费收入为5677亿元,同比增长31%,占人身保险市场的22%——这一比重在2015年时仅为12%。从发挥功能和作用的角度看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。而不断成熟的监管环境,势必催生更加健康的发展机遇,保险企业又该如何把握?

新晋医疗意外险,但整个蛋糕并未增加

作为本次修订的亮点之一,《办法》在医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等原有基础上,将医疗意外保险纳入健康保险的范畴。

银保监会有关负责人表示,由于个体差异性、疾病复杂性以及医疗技术局限性等因素,同样的医疗行为对不同病人可能有不同的医疗结果;也正是基于“行为”与“目的”的不完全对应,“医疗意外”才就有了存在的正当性,为医疗意外险打开了一个细分市场。

这是否意味着一个新的险种蓝海?“从整个保险市场去看,医疗意外险进入《办法》并没有产生多大的影响。”靠谱保CEO吴军指出,“医疗意外险此前就已经存在,这次《办法》修订之后,因此保险市场的蛋糕没有变大,非要说影响的话,竞争可能变得更加激烈。

认为此次医疗意外险加入健康保险的影响较小的,还有健易保合伙人兼首席产品官陈修国:“原本(医疗意外险)是属于意外险的范畴,现在又人为地把它划分到健康保险里面。退一步看,这回也只是加入了一个名称罢了,缺乏相应的细则规范,所以本质上不会产生什么影响。

按照医疗意外险的设计初衷,其能在一定程度上避开责任归属的难题。对于医疗事故而言,归责于医护人员的部分由医院“买单”,反之,则是患者自行承担。然而,医疗问题难免会遇到不易区分或归责的情况,此时医疗意外险就能发挥相应的保障作用。

“说到底,医疗意外险的市场竞争还是落在人才上。”吴军补充道,如何聚拢一批医疗意外方面的专业队伍,将是险企“狭路相逢勇者胜”的关键。

长期医疗保险费率可调整,规模与利润仍需平衡

按照原《办法》的规定,可进行费率调整的仅有短期健康险产品,而长期健康保险(通常保险期限超过一年)却面临缺乏费率调整政策支持、市场开发缓慢的窘境。“反过来也可以理解成,由于短期健康险市场的火爆,为了控制长期医疗保险产品的风险,《办法》这次特意给后者新增了类似的通道。”陈修国解释说。

无疑,放开长期医疗保险的费率调整是多赢的。保险人的角度分析,保险公司此前之所以较少开发长期险,很大部分的风险来自费率固定所面临的医疗通胀、医疗技术进步导致费用增加;而从投保人的方面出发,对保险公司随意停售保险产品(以应对费用上涨风险)的担心,也制约着长期险的创新发展。

中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮就曾指出,长期医疗保险的费率可调整,使续保产品形态与国际健康保险接轨,给经营长期健康保险的保险公司提供了制度保障,有利于推动健康险产品的多元化发展,并为消费者提供灵活的长期医疗健康保障。

“长期医疗保险费率可调整,这在车险里就有先例,”吴军补充说,“是一种基于驾驶行为的保险(UBI)。举个例子,驾驶员如果保持良好的行车记录,违规或者事故发生越少,那么保险公司就可以根据这些表现给他降低保费。从本质上说,长期险费率的可调整,旨在引导用户养成正面的习惯,在健康方面就是促成用户的自我健康管理,从而实现保险企业和消费者的共赢。”

与此同时,险企也需要思考市场规模与利润的微妙关系。吴军认为,保险市场的规模越大,保险公司的赔付成本就会越低,利润也越丰厚。然而随着用户的健康管理水平提升,个体的保险费用将保持下降。

“作用到保险整体市场上,盘子是越做越小的,这也是保险公司的隐忧之一。在这种逻辑下,如果追求规模,那么保险公司可用来持续开拓市场的利润将进一步减少;而当保险公司缺乏足够的利润维持正常运转,势必得依赖提高保费来存活,原来打开的市场则会萎缩掉。”吴军分析说道,长期医疗保险费率的可调整,一方面固然有助于险种创新,另一方面,保险公司也需要找到风险控制的平衡点。

健康管理C位出道,生态的故事才刚开始

从第十条的“保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作”,再到第六章“健康管理服务与合作”的出现,健康管理可谓是完成了从幕后走到台前的转变。

根据《办法》,保险公司可将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。“采用健康管理的形式,降低保险的赔付率,这对跨行业的合作无疑具有很大的吸引力。”陈修国表示,健康管理的内容首次在《办法》中作为专门章节出现,将是一个值得注意的新方向和新趋势。

数据方面,《办法》将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到20%。除此之外,对于超出20%限额的服务,也可单独定价,在合同中明示健康管理服务价格。

“之所以在健康保险规范里面提健康管理,也是多方诉求的题中之意。”吴军表示,“实际上,没有健康管理的存在,健康保险的地位是很尴尬的。我们从消费者需求的优先级看,第一肯定是希望自己不生病,其次是生病之后能治好病,最后才是金钱赔偿。消费者需要控制风险,而这个过程发生在事前和事中,经济上的保险赔偿对于这种风险的影响是比较小的。”

不过,这就意味着多方协作的水到渠成吗?现实的挑战在于,保险公司缺乏相应的健康管理经验,这部分的服务需要与健康管理公司配合,但具体的探索形式,例如合理用药等,还需要行业的更多实践。除此之外,正如吴军所担忧的,保险公司更多地是一家金融企业,“钱来钱往”,交易的标的应该落在资金方面,在此基础上提供健康管理服务,存在一定的违规风险

“这也是中国银保监会在答记者问时提及,后续将完善相关配套细则的原因。”吴军最后说道,“健康保险+健康管理”的生态空间足够大,《办法》已经打响了“第一枪”,保险公司如何把握这波机遇,仍旧值得行业期待。

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编辑:郭铭梓

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