医药行业政策的演进方向和逻辑

其它
雪球
齐恒辉
2019-12-04 · 10:10
[ 亿欧导读 ] 为什么医药行业难以理解?医药行业政策演进方向和逻辑是怎样的?
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【编者按】医药产品本身的复杂性和医药行业高频率的复杂的政策体系,让医药行业一直难以理解。

本文发于雪球,作者为齐恒辉;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


一、为什么医药行业难以理解

1、很多投资者非常关注医药行业;我跟他们很多人交流过,他们在以往投资中,能很轻松的从一个行业跨越到另一行业,投资结果非常优秀,但总觉得医药行业“另类”,不好理解,难以跨越;

2、我在反复交流中体会到是两个方面限制了他们对医药行业的理解:

一是医药产品本身的复杂性,比方说糖尿病用药就有5/6类,某一个特定品种(如利拉鲁肽)到底在这么多产品中处在什么位置,医生和患者为什么选择用它?要弄清楚,至少需要对把这5/6类药物都做些简单分析,才能有个真正的感性理解,而简单分析的前提是你需要对糖尿病的机理有一些了解,这是一个长期的琐碎的积累过程;

二是医药行业高频率的复杂的政策体系,我在 医药行业简单投资框架 中提到医药政策影响行业中短期的变化,这几年相信关注医药行业的朋友肯定有体会,但是医药行业受到多个政府部门的监管,尽管经常能说一些名词,比如“带量采购”“一致性评价”,但是总觉得模模糊糊:这些政策的内在逻辑是什么?未来趋势是什么?没有方位感。

3、当然有这种困惑的投资者属于比较较真的投资,他们只投自己真正明白的东西;我见过另一些朋友会用“老龄化了医药会好,恒瑞医药占市场的份额会提到跟辉瑞在美国的份额一样高”这种粗线条的逻辑来投资医药股,他们不会有这种困惑;当然投资的方法论没有贵贱之分,可持续地赚到钱是经验方法论的唯一标准,但我这里假想的对话对象是前一种。

4、最近因为医保局的几项政策,医药行业的股票又一次受到了冲击;借此,我想通过这篇文章来理清中国医药行业政策演进的方向和内在逻辑。

二、医药行业的两重信息不对称

4、医药行业业务的主要内容是提供产品和服务来满足人某一方面需求,理论上它和食品饮料是一样一样的,那么它又那么特殊的原因在哪里呢?这得从人的消费行为说起;

5、仔细想一想,当我们去买一瓶水来喝的时候,我们实际上扮演了三个角色:1)要买哪种水,谁说了算?2)我买了谁来喝?3)我买了谁付钱?依次对应决策、使用和支付,在买水的例子里,对这三个问题的回答都是:我。也就是决策、使用和支付是同一个人来做;

6、如果换成某人不幸得了肺癌,他去医院买药,同样有三种角色:1)要买哪种药,谁说了算?2)买了谁来用?3)买了谁付钱?这三个问题的回答分别是医生,患者,医保/患者;也就是也就是决策、使用和支付分离;

7、之所以产生这种区别,根本在于疾病和疾病的治疗本身是很专业的事情,你对你想喝哪种水(甜的还是酸的?)这件事很清楚,但是得了肺癌的人对它该吃哪种药吃多少是没有概念的,只能让医生帮你决策;

医疗流程.jpg

8、那医生决策又不花医生自己的钱,他会不会利用自己比患者知道更多而占患者的便宜呢,比如说多开药增加自己的收入,这完全是有可能的,尤其是在医生收入本身跟开药多少挂钩的时候。(这里并没有对医生群体有任何褒贬的意思,任何行业内都有高职业操守的人,也有垃圾,但是多数情况下人性是经不起考验的)。这就是医药行业内的第一重信息不对称:医生比你知道的多,医生替你决策,你来买单。

10、同样是上面的例子,在买甜水的时候,如果A厂说它生产的水比B厂的甜,你买回尝一口,呸!发现是酸的,下次不买A厂的拉倒;如果A厂说它生产的药非常好(实际装的是面粉),医生开给患者吃一回,肺癌进展,死掉了,永远没有下一次。医生、患者和医保都不知道药片到底好不好,这涉及到医药行业的第二重信息不对称:药厂比医生、患者对药本身知道更多。

11、在两个不对称中,最终分散的数量众多的患者是最弱势的,为了解决这两个信息不对称,不论是欧洲、日本、美国还是中国,不论从什么起点开始,最终都会进化出两个公共职能的组织和一套机制:一个组织负责审批药品,告诉医生患者,我批了的药你们可以放心使用;另一个组织负责监督医生的行为,避免医生利用自己的专业知识占患者的便宜,同时利用一套薪酬机制尽可能地避免挑战医生人性的底线。

12、只有这样的规则建立好,药品交易中大家才能建立信任,这个医疗消费才能平稳的运行;否则就没有信任,没有信任就很难持续平稳的交易,大家都受伤。

三、一个理想的结构

13、那么这些公共组织和机制设计成什么样子以后,能够确保大家能够在医疗消费中信息地位平等,而且整个医疗系统能够平稳进行呢?也就是说一个理性运行规则是什么样的呢?我个人的理解应该是这样的:

14、药监局严格地,快速高效地审评药品;让医生患者方向用药,让企业的研发赶紧上市;

15、医保本身首先是一种保险,其次是所有参保人的一个代理,可以帮患者来监督医生的行为,确保医生没有利用自己的知识占患者的便宜,同时它自己做为最大的出钱方,应该利用自己的购买地位来跟医生和药厂谈价格;

16、同时医疗系统应该设计医生的薪酬结构,让医生的收入体现它的服务价值,而不通过开出多少药和检查来决定医生的收入;

医药政策理想状态.jpg

四、向理想迭代进化

17、如果我们梳理中国医药行业的政策,会发现,中国医药行业的监管政策正是从粗鄙蛮荒的状态向着这个理想的结构来演进,目前已经比较接近;

18、药审政策历史上有三个分界点:

1998年国家药监局成立,郑筱萸出任局长,把药品审评的权利逐步从地方收到国家药监局,总体上监管是趋严格的,但是做法粗暴,曾经用十几个人在三个月时间换发了近15万个批文,后来郑筱萸被枪毙;

2007年开始了一个新的阶段,药品审评更加严格,但是批准速度大幅减慢,药品研发的大半时间是在等待药监局的审批;与国际审评规则不接轨,数据互认不完善;

2015年开始毕姥爷上台后,终于开始“严格和高效”并进的方向上狂奔,一方面解决历史问题,对以往监管不严格的情况下批准的产品进行再评价,另一方面总体审批提速,同时对进口产品的审批态度更加开放;

19、医疗政策历史上也有三个分界点:

1978年之前基本是公费办医,1978年之后随着整个改革开放的进行,向市场化过度,医院本质上逐步变成自负盈亏的企业;运行一段时间以后发现问题不少;

2003-2009年这段时间,对于医疗是市场办医还是公益办医有许多讨论和反复,总体上处于从市场化向公益化改变的政策形成阶段;

2009年新的医改框架推出,国家投入增加,确立了公益性办医的基础骨架,但是这个转变是一个缓慢渐进的过程,直到2018年才基本完成了药品零加成,即医院不再通过卖药挣钱,但是医生的薪酬结构仍然没有调整到位;

20、医保政策历史上有三个分界点:

医保政策历史上有三个分界点.jpg

1998年城镇职工医保制度建立,随后2003年建立新农合覆盖农村人口,2007年建立城镇居民医保覆盖城市非工作人群;

到了2011年,三种医保制度建立基本完成了全国人口的全覆盖;理论是下一步需要提高资金的使用效率了,实际上做了很多尝试,但是做得并不彻底,效果并不好,直到2018年之前它大体上只有一个被动支付的功能,因为它没有对药品和医疗服务价格管理的权力;

2018年医保局成立,整合了发改委对药品和医疗服务价格的管理职能,后来发生的事情大家应该不比较熟悉了;

国家医保局.jpg

21、结合药审、医疗和医保政策的演进的时间节点,可以把中国医药行业的演进过程分成三个阶段:

第一阶段草莽时代:从1978年到2009/2011这段时间,大体上药品审评不严格,医院商业化运作,医生收入多来源于检查和开药,医保资金从无到有刺激了医疗消费,但是却没有权利监督价格;其他各方都是“崽花爷钱不心疼”,只有医保和患者基本就是肉鸡,制药行业粗暴大发展;

第二阶段缓慢变革时代:从2011年开始到2015年这段时间,大体上因为GDP增速向下,医保从无到有的红利消失,开始做了一些提高效率的事情:限制抗生素滥用,医保总额预付;整体制药行业的增速向下;

第三阶段快速变革时代:2015年以毕姥爷上台作为一个起点,药审政策进行了大幅改变,向着我们前面提到的方向演进;2018年医保局成立,后来的演进大家都看到了;

五、未来的方向

22、医保局成立以后2018年12月进行了第一次带量采购,仿制药大幅降价;2019年11月出了三项关键的政策,总体方向进一步走向前面提到的“监督和团购”职能:

(1)第二批带量采购目录征求意见,目录里包括了白蛋白紫杉醇这种不在医保目录的品种和他达拉非片这种不仅不在医保目录而且有点莫名其妙的产品,表明了医保局不仅要为自己支付的品种团购,也要作为患者代表对不在医保目录的品种进行采购;

(2)鼓励地方医保局探索,对没有通过一致性评价的产品也进行带量采购,有传闻胰岛素也在试点的范围内;

(3)创新药谈判进入医保,这总体上应该是好事,但是从一些特定的列子看,国内企业没怎么占上便宜:比方说丙肝药歌礼药业降价不及进口产品而出局,股价暴跌;比如说贝达药业的恩沙替尼还没上市,罗氏的阿来替尼已经降价进医保了;比方说阿斯利康的SGLT-2抑制剂达格列净降价70%多进入医保,你让国产扎堆研发的DPP-4抑制剂怎么办?

23、总结起来,方向非常明确了:

政策更加科学和开放,以提高社会的总体效率为目的;国内仿制药和创新药的生命周期都缩短了,原来因为外资批准慢价格高来打时间差的me-too以后不那么好干了;真正地能解决别人解决不了的问题的创新产品才可能有定价权;

24、尽管已经这样了,但是我现在对于医药未来的投资却更加乐观了:

首先老龄化这个对量的刚需毕竟是真实存在,相比其他一些量上都有可能缩减的行业还是有些优势;

其次清除了疑虑,我个人认为不是现在的政策方向太残酷了,而是过去的制药行业本身就存在问题,比方说me-too的竞争力问题,过去医药投资中总有不踏实和隐隐担心;现在政策趋势明确了,大家预期放低,从零开始再出发;

25、最后一个小尾巴:因为最近的政策,总会听到有人说,这么大幅降价和操作是某局为了在老大面前邀功;我个人认同司马光说的:“苟其言之善也,虽怀诈谖之心,犹将用之”,不要考虑别人说话和做事的动机,要看它做的事是什么事,是不是在提高社会运行的效率?我比较相信社会效率提升是一切社会演进的动力和终极方向,会有反复但是不会改变趋势;股票投资应该顺应这种方向和趋势。

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