社会办医“握紧”医保支付,还需量身打造“真金”

民营医院
健康界
码万祺
2019-12-06 · 15:00
[ 亿欧导读 ] 2018年非公医疗机构(不含定点药店)的医保支付金额约3800亿左右,除以当年全国基本医保基金支出,占比21.2%。根据已有统计数据、市场竞争和政策改革,本文为社会办医的医保支付现状及发展提一些思考。
医院,社会办医,商业保险,仿制药 图片来自“Unsplash”

【编者按】社会办医疗机构更容易、更普遍发生欺诈骗保、过度医疗么?这是一个很严肃的提问。每一家社会办医疗机构必须思考的问题是:坚决不做欺诈骗保、过度医疗,我的事业诉求是什么?我的经济效率有多少?要接近有效竞争,我短缺什么?如何解决?短期改观,能依靠什么努力?

本文发于健康界,作者为码万祺;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


2018年,民营医疗的医保支付占比是多少?根据《看医界》一篇文章的援引数据,2018年非公医疗机构(不含定点药店)的医保支付金额约3800亿左右,除以当年全国基本医保基金支出,占比21.2%。换一个角度,直接计算公立医疗机构(不含定点药店)的医保支付,占比69.2%。根据已有统计数据、市场竞争和政策改革,本文为社会办医的医保支付现状及发展提一些思考。

一说竞争性:社会办医做短期与长期考虑

社会办医疗机构更容易、更普遍发生欺诈骗保、过度医疗么?这是一个很严肃的提问。每一家社会办医疗机构必须思考的问题是:坚决不做欺诈骗保、过度医疗,我的事业诉求是什么?我的经济效率有多少?要接近有效竞争,我短缺什么?如何解决?短期改观,能依靠什么努力?

社会办医疗机构既有政策鼓励,又有市场运作,一切相关事情的发酵、发生都显得舍我其谁。但是,社会办医疗机构肯定就比公立医疗机构进步吗?未来就要取而代之,占据主流吗?从我国公立医院的中坚作用看,从中国特色医疗服务体系看,社会办医与公立办医将长期竞争。

二说合作性:社会办医服从市场和监管

据国家卫健委《2019中国卫生健康统计年鉴》,2018年新增民营医院2218家,民营医院总数量已达20977家。另有数据显示,截至2018年底,我国社会办医医疗机构数量达45.9万家。

社会办医是在新建时代还是存量时代了?医院供给不足是规模问题还是结构问题?仅民营医院就已两万多家,比重更高,会不会对全行业竞争秩序造成尾大不掉的问题?也值得思考。

在社会办医疗机构的上升阶段、检验阶段,必须重点、全面地监管其经营行为。不受监管、逃离监管的社会办医疗机构,没有未来。社会办医参与医保控费、医疗控费,需要安全环境。

假如社会办医没有自觉转到社会正义、市场公平、政策改革的轨道上去适应医疗行业新常态,它可能违法违规、可能经营不稳,肯定吸引不到优质医生、得不到患者信任,又怎能成功?

三说协调性:社会办医有相同发展环境

到2018年底,全国共有医保定点医疗机构19.35万家,其中非公立定点医疗机构6.2万家,占比32.1%,有定点零售药店34.1万家。按照国务院“放管服”要求,2015年起全面取消了医保两定资格审查项目,符合条件的医疗机构均可按规定程序自愿提出定点申请。社会办医疗机构与公立医疗机构在政策、医保基金管理、改革试点等方面一视同仁。

社会办医疗机构与公立医疗机构,都需要融资、运营、产出上的改革实践,谁会更有效率、方向更明确?一万家医院有一万种个体表现,无法作答。但两个阵营之间,存在着某些比较。

以医药分开为例,处方外流使药店能替代医院药房的部分功能。不仅公立医院要接受这样现实,社会办医疗机构的业务转型压力更大。那么,社会办医可能动作更快,也可能僵化不改。

社会办医疗机构的“模式”偏新颖一些,“方法”偏灵活一些,能为公立医院改革提供一些参比情形么?假如在事实上有这个资格,便是极好的。甚而能开辟公立医院与社会资本合作。

四说矛盾性:社会办机构攘外必先安内

不管由下而上的医闹事件,或由上而下的监管处分,都会影响医疗行业的信用价值。公立医院体系互为犄角,检查检讨,屹立不倒。社会办医呢?莆田系一时铸错能戕害同行一辈子。

社会办医天然受到更多的社会不信任,可以理解。社会办医不努力整肃行业名声,不可理解。要做好这个事情,除了社会办医行业抱团取暖,还期待监管部门密切跟踪、缜密管理办法。

现有的社会办医疗机构数量足以支撑规模庞大、次数频繁的院产交易、行业洗牌,这是公立医院现阶段所不具有的现象。接盘者有权利知悉被收购医院的所有经营报表、业务获利行为。

谈到攘外部分,比如互联网医疗的线下落地,社会办医疗机构将大有可为,甚至发挥引领作用。相比公立医院的信息化建设目标,社会办医的差异化竞争服务点即包括了互联网工具。

五说独特性:社会办医能汲取什么教训

比照改革开放较早阶段的社会办企业、国企改制过程,社会办医要规避同样易犯的错误。在我国,医疗行业又具有独特性,即:社会消费、医保买单,属于准经营性,须考虑公益性。

在这个前提下,公立医院在相当一个时期以内担当医疗资源主体,无可厚非。社会办医现在就好比一块补丁,不能过于难看,反而需要好看。两者如果要一比高下,仍强调德艺双馨。

六说专业性:社会办机构开展哪些项目

鼓励所有医院做好各科室业务服务,而术业有专攻、力不到不为财。莆田系医院当初错就错在:你多大脚,我多大鞋。而今,社会办医在全科、专科、各科也需要适应症范围的说明。

向监管部门备案清楚、向社会主动解释清楚服务边界,表面看是缩小限定了业务能力范围,但或有未及预期的良好互动效果,也坦承梳理了服务短板、合作潜力。转诊本领也是本领呐。

社会办医疗机构与公立医院长期共存共享,同服务。就必须尊重公立医院的历史贡献和现实功能,就必须承认追赶公立医院需要相当长时间的努力,就必须合理合法发挥能动性经营。

七说负责性:社会办机构参与分级诊疗

民营医院床位数2018年已经占比26.3%;2018年民营医院诊疗人次5.3亿人次,仅占诊疗人次总数的14.8%。

社会办医疗机构参与分级诊疗,不管是在分级诊疗体系内做好本职的医疗服务衔接,还是依靠挖公立医院医师墙脚来扩充可服务能力,都要记住:升业务流量的同时,积累留住价值。

我认为:社会办医疗机构是更合适从公立医院揽到出院前后患者、门诊前后患者的。这种逻辑容易助长过度医疗、无效医疗在社会办医疗机构蔓延。患者不怕麻烦,医保管理需警惕。

回到一个问题:有社会办医疗机构牵头或参与的医联体、医共体里,或者分级诊疗体系里,各级、各院之间的医疗分工必须因为什么、产出什么,这是更严肃的拷问,关系生死存亡。

我建议:在分级诊疗中,坚持一贯制、避免不必要混乱。最终,从患者、医保基金的支付行为上溯个体医疗数据的合理性,解决按病组相关付费与复杂分级诊疗之间掣肘的不确定性。

八说金融性:社会办医与商业保险合作

《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示,全国基本医保基金总支出17822亿元。另有数据显示,2018年,公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元,各级政府对公立医院的直接投入达到2705亿元。这两项收入构成了公立医院的主要收入来源。《2019中国卫生健康统计年鉴》显示,2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元。

医保,归根结底是保险。社会保险是独立的,商业保险是独立的,但都有欺诈骗保发生。当串通欺诈从保险经办系统内部发生,保险支付就处于可被部分医院相对支配的不信任地位。

对商业保险、对社会办医,分别有各自细分行业内的监管法律。但对两者金风玉露一相逢的交锋场景,需要设立基于市场经济、经验的商业关系立法。我个人认为这个里程碑还很远。

一是社会办医起步较矮,我们的基础原来是零,整体去讲,比仿制药还慢还晚。二是商业保险长高不快,与社会办医的潜在不正当关系很可能集中暴露。道高一尺魔高一丈,道又高。

九说体制性:社会办医自身的常见问题

林子大了,就什么鸟都有。社会办医想说公立医院行业体系负面的时候,就想到:自己行业体系有什么资格。比如,原来好多地方招标喜欢国企中标,你看,我怎么存在利益输送动机呢?

但国企拿到项目中标以后,做了两件不体面的事:一是花式分包给民企去做了;二是为新中标开列巨额公关预算。民企做有利自己的事,很有效率;说它擅长狠做公益的事,缺说服力。

社会办医疗机构身在医疗行业,不免耳濡目染,容易夹带到个别腐败链条、欺诈生意之中。这一方面,外行观众是东窗事发才会了解,而内行观察员、知情者更是洞若观火、毫无秘密。

社会办医疗机构喜爱高光时刻,不惜重金宣传亮点,但是:医疗服务改革好比药材带量采购,非一日之功、一劳永逸。你若安好,快雪时晴。你仍安好,便得明天。你既安好,便享后天。

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