合作与博弈:医、保、患三方关系的分析与讨论

其它
中国医疗保险
陶立波
2020-01-03 · 14:10
[ 亿欧导读 ] 在我国医改的推进过程中,医保患三方的矛盾和摩擦日益显现,需要对三方关系有理性的认知和制度安排。改革是利益调整,冲突往往难以避免,更何况在复杂的医疗卫生领域。
医保,医疗,医保,医改,医疗服务 图片来自“123RF”

【编者按】我们也要看到,医保的出现也使得医疗卫生体系中的合作与博弈,更为复杂化。有了医保后,医患间的经济矛盾就转移了:医疗方和患者方都希望能用上昂贵的高级技术,医患共同向医保伸出双手,而医保则竭力保护有限的资金,矛盾被转移为医保与医患共同体之间的经济博弈。

本文发于中国医疗保险,作者陶立波;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


医疗卫生是救死扶伤的神圣工作。在这个领域中,医疗、医保和患者三方在本质上是共同合作,为抗击疾病、促进健康而努力。但在现实中,这三方之间也经常出现矛盾与冲突,例如:患者会抱怨医生医疗效果不佳或态度不好;医生会抱怨医保控费太严甚至克扣;医保则指责医院或患者存在骗保现象,等等。

人类社会,本来就是一个各种关系错综复杂的大熔炉。为了抗击疾病而走到一起的医保患三方,也难以避免彼此之间的复杂互动。人们既合作又博弈,努力以有限的资源争取最优的结果。客观理性的理解医保患之间关系,是建立和谐的医疗卫生体系并最终提升社会幸福感的基石所在。

在医保患三方之中,最初是没有医保方的。医疗卫生领域,一开始只有医患双方。罹患疾病的患者,需要有人来帮助其治疗疾病。社会分工于是逐步产生了专业的药品和设备制造者、诊疗技术服务者、护理服务者等专业人士,共同来帮助患者抗击疾病、恢复健康。

医患之间,本来应该是保卫健康的同盟军。但人类是一种思想不透明的生物,彼此间难以知心,容易产生猜忌。在医疗中,当疗效不尽如人意时,患者会猜疑医疗方是否尽心尽力,当费用较高时,患者会猜疑医疗方是否过度服务以牟利,而同样的,医疗方也会怀疑患者是否有欺骗、是否有暴力倾向、是否会逃避支付。猜忌远比信任更容易生成和蔓延,各种防范对方的措施不断增加,而心灵间的隔阂也就越来越多。

于是,为了克服医患间的信息不对称性与交易成本,医保组织便应运而生了。医保产生的意义,是聚集众人的财力,集团性购买医疗服务,提供给不幸罹患疾病的人,由此达到分摊疾病经济风险的目的,为社会人群提供医疗保障。同时,相比个体患者,医保组织也能更有效更专业的购买和监督医疗服务,提高资源使用效率。而另一方面,医保的存在也为医疗方提供了更稳定可靠的支付来源,有利于医疗卫生事业的发展。医保的产生,提升了社会的安全感和幸福水平,是人类文明的进步。

但是,我们也要看到,医保的出现也使得医疗卫生体系中的合作与博弈,更为复杂化。有了医保后,医患间的经济矛盾就转移了:医疗方和患者方都希望能用上昂贵的高级技术,医患共同向医保伸出双手,而医保则竭力保护有限的资金,矛盾被转移为医保与医患共同体之间的经济博弈。

同时,医保要监督医疗是否提供了有价值效率的服务、医疗在怀疑医保是否克扣了自己应得的收入、患者在猜疑医保是否足够努力的监督和管理医疗服务、患者在猜忌医疗在控费下是否降低了医疗质量、医保也在怀疑患者是否存在造假骗保行为,等等等等,难以尽述。

上述情况,并不令人意外。社会的分工越细化,人与人之间的互动就越复杂,所需克服的困难就越多,所需建立的制度安排就越复杂,对社会治理能力的要求就越高。在事关人命的医疗卫生领域,更是如此。

在医保患三方关系中,首先需要明确的一件事情是:资源,即使是在医疗卫生领域,也始终是稀缺的。这是一个硬核的前提,是一个冷酷的事实,无论人们怎么“不满意”,能投入到医疗卫生领域的资源,始终是有限的。

有限的资源,意味着必须精打细算,必须有所取舍,必须学会妥协。患者一方必须了解:不可能总是获得理想中的医疗服务,医生的精力和时间有限,医保的资金有限,人们只能在可得资源下追求较好的医疗结果。如果想获得比别人更多更好的服务,那就必须额外付出自己的私人资源,比如金钱、比如时间、比如人情。而医疗方也必须了解:社会不可能给予无限的资源,即便是在治病救人中,医疗工作只能在有限资源下想办法,尽可能生产出最多的健康结果,而不是要求无休止的资源堆积。如果想给某些患者提供额外的更多更好的服务,那就要去寻求其他资金的来源。

当然,资源有限也不意味着低劣的医疗服务、低效的资源使用。因此医保一方必须了解:保护资金安全并不是最终目的,真正重要的是资源使用效率,是要让有限的医疗资源发挥出最优效果,让人们获得最大的健康产出。刻板的追求医疗费用节约,但不能将节约下来的资源投入到更有效的医疗卫生服务中,那也是一种失败。

说到底,由于资源的稀缺,医保患三方,都是在节约医疗资源和追求医疗效果的双重约束下寻求最优解。这是三方应该共同建立的共识基础。这样的共识非常重要,否则,有人一味地要求最好的服务、有人一味地要求最高的收入、有人一味地要求资金的节约,各方只专注自己的诉求而不能理解他人所面临的约束,其结果就是丧失互信而社会撕裂,人与人之间互相伤害,导致“共输”的结果。

进一步的,在建立共识的基础上,还需要建立完善的制度安排。因为在资源约束和医疗质量追求的双重约束下,人们之间的小摩擦依然会不断产生,需要有好的规则指导和纠纷处理机制,才能保证体系运作的顺利。目前社会上的很多医疗领域的纠纷,往往是因为制度安排不到位、制度实施不得力所导致的。

综上所述,在我国医改的推进过程中,医保患三方的矛盾和摩擦日益显现,需要对三方关系有理性的认知和制度安排。改革是利益调整,冲突往往难以避免,更何况在复杂的医疗卫生领域。医保患三方,需要建立医疗资源有限和医疗能力有限的双重约束共识,互相理解和体谅,而不是一味强调自身利益、一味将过错都推到他人那边,同时政府要建立完备高效的制度安排,合理处理纠纷、纾解困难。如此才能协调医保患三方关系,增进社会和谐,从而促进我国医疗卫生事业的长远发展。

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