周嫘
认证作者 葆德医院管理有限公司(葆德医管)创始人,中国中医中药原创技术研究分会 副会长,北京护理工作者协会 理事、副主任委员,香港大学SPACE企业研究院医疗高管俱乐部 秘书长,医视野中国卫生事业研究中心 主任

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医疗产业鏖战的最后战场:县域医疗

周嫘
2020-05-26 · 16:43
[ 亿欧导读 ] 在县域医疗占有核心地位的县级医院到底怎么走?一个县级医院的院长如何在政策多变的时代审时度势,更做到“心底有信仰,脚下有力量”。
针管;医疗,基层医疗,医疗产业,医疗战略

作者:周嫘,图片来自“Unsplash”

【写在前面】在县域医疗占有核心地位的县级医院到底怎么走?一个县级医院的院长如何在政策多变的时代审时度势,更做到“心底有信仰,脚下有力量”,在浮躁动荡的风云变化中做到:胸有乾坤壮志凌云,粗中有细拈针绣花,气定神闲谋局布子?借这次春节长假,试着把近几年来的系统思考整理写下来,以连载的方式,边思考边记录,希望能和同道友人一起探讨,同时,以文向各位同道友人拜年,愿己亥同思同力同行!!

过去的10年,我们从“服务人次法”的绩效体系开始探索医院微观管理层面自利益制度设计到管控体系的关联,和大家一起探索着公立医院现代管理制度落地与创新。从2009、2010年左右,大家对于“服务人次法”的不理解,不认同,到认可,还有信任,我们收获了很多值得信任和一起前行的伙伴。在此,感谢大家的包容与支持!

未来10年,我将专注于助力传统医院在变革中如何探求战略转型之路,探索如何构建“新型全健康服务体系”,推动把传统医疗变革,融入至践行《2030健康中国纲领》中的2020年“基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系”国家战略的宏图中,关键的是做到“传统医疗服务”如何起到主导作用;至2030年,我们能共同践行《纲领》中所描绘的“健康公平”之理想。

《人间正道是沧桑》中的瞿恩有一句非常经典的台词,“在这个世界上理想有两种,一种是我实现了我的理想,一种是理想通过我得以实现,纵然牺牲了自己”,振聋发聩而充满着令人折服和向往的美好的力量!在跋涉“健康公平”的理想路上,不会牺牲自己,而全过程我们都将为自己的健康环境的改善而不断努力的同时,也不断受益。医疗作为伦理半径最短的行业,我们所做的一切努力都有可能回报给我们自己,我们至亲爱人。

这或许就是最美的理想奋斗之路吧!!为实现“健康公平”的理想,我们从探索构建“新型全健康服务体系”开始,开启下一个新10年!

战略篇

新医改的这10年,医疗服务的竞争角逐以多业态的形式构建起了从未有过的大健康产业的蓬勃生态,不管是传统医疗服务产业链发生一系列的巨变,还是新兴医疗服务的崛起,曾经一度吵吵着要颠覆医疗什么的。而传统医疗服务在经历一系列的政策变革、上下游利益切割,医保改革逐步从粗放管理到精准的病种管理模式,现代医院管理制度聚焦到治理结构由院长负责制转向书记负责制等等,分级诊疗服务的推进基本上贯穿了医改10年的从初始设计到现在,而最终大家的聚焦点汇聚到了县域医疗服务的这一底层结构上。

新兴医疗服务也一样,从大城市立意,写PPT,拿钱,建团队,再到组团全域范围内的撒钱、烧钱,基本上在大城市拿钱大城市烧钱的这一波已经倒下了,如各类陪诊业务。大城市拿钱,烧向患者免费服务的,这一波也没有烧出个OFO的惊天动地,而且发现一边赔着专家的费用和信任,一边患者买账的还不多,甚至还出现买患者上线问诊的现象;能够把钱烧向县域的,一部分没烧多久就发现真烧不起就倒下了,一部分活下来了,活得不是太好,在聚集能量的同时向传统医疗低头,不颠覆了,甚至试图从实体医疗服务中找出口。这些年资本对医疗的热闹真有点“看他宴宾客,车水马龙的”,终于,医疗服务的复杂性终于教育了大家,医疗服务市场的竞争角逐,不在PPT上,而在真正的患者市场。而拥有大基数的真正的患者市场在哪?不在大城市,在县域医疗。

聚焦在县域医疗后,从县级医院的视角看世界,医疗服务存在问题和医疗服务其本身的结构都变得清晰起来,每一个县域都是一个完整的新型“全健康服务体系”,具有其不一样的生命力和向外延伸的产业张力。

一、格局全开方能明道:县级医院的战略高地

战略决定行动,是一切行动的最高指挥棒!同样,无效的战略口号也容易让这个指挥棒失效,于是“战略归口号,行动随习惯”!同时,战略的视野也同样决定着组织发展的视野。一个县级的医院,在战略定义点上如果只局限于医疗服务或医院规模的话,那么无疑是让自己陷入了小巷思维的困境。

以技术水平作为一个医院赖以生存的根本话,从技术能力上来说,县级医院的技术能力被市级、省级三甲医院压制得很厉害,在新医改的10年间,项目计酬的收入导向思维模式基本上拆解了医院技术发展机会,而逐渐深化的医改层层剥掉层层利益外衣,药品加成、耗材加成、辅助药品使用等等,接着大型医疗设备主导的检查费的降价压力,层层剥皮的过程中,把医疗机构赖以盈利的手段层层扒掉。俗话说,潮水退尽后就能看出到底谁在裸泳;事实上是,大量的基层医院都在裸泳。没有技术力的支撑,疑难危重症就收不进来,没有良好的外科手术能力的支撑,高转速高费用的患者就进不来,而各县医院争相开展的介入类的项目也因为耗材的零加成以后发现利润无几,加上对于药品的反腐之后的矛头调整为对耗材的反腐之后 ,开展“高值耗材”依赖类项目的利益动机被消弱;接着各县级医院开始先后开展肿瘤类的病种诊治,如放化疗等项目的开展,然则,连象样的病理科都拿不出手,谈什么肿瘤的诊断能力呀,从上级医院转下来的带药的化疗类病人,又能留有多少的利润在县医院呢,再之大病不出县的政策要求中,基于各方对大病的认知标准不一,这样的希望也只是形式意义大于实际意义。因医疗诉述产生的迁徙性求医路从来就不是医保能限制得了的,真正有迁徙就医能力的人在完成就医后返乡报销点医疗费那还不是小菜一碟。无技术上的优势深深吞噬掉了一个基层医院的核心能力。

同时,近些年来,分层诊疗的政策要求和上级医院患者下降的压力,省市各级医院纷纷以医疗集团、医联体、医共体、双下沉的模式,对于县域医疗市场角逐的目标无非是抢占稳定的一级患者入口,布局未来逐步落实的分级诊疗模式以后能稳定自己的蛋糕份额。而县域医院则是上级医院在医疗层级中患者的二传手,或患者注入渠道。

逐级拆解以后,县域医院的运营空间和获利能力变得少得可怜,技术水平这条路为战略突破口显然不是上上之选。重新定义县域医疗的存在价值,“患者入口”的价值则显得别有一番风味,患者入口的价值不仅在于省市级三甲医院,新兴产业,如科技类医疗服务、健康管理等等机构,甚至同业的民营医院、或养老院等等都是。每一个进入县域医疗市场的各类医疗服务、健康类服务、医疗配套周边服务,如洗涤、检验、等等,都以县级医院为接入口,分化或转移收益的。

那么,县医院的战略定义则应该是抓住垄断机会最后的尾巴,把握县域经济从土地财政、举债建新开发区、引高铁、大基建模式向减债、重民生寻找三产转型新增长点,发展文化、旅游等服务产业、养老产业等新的发展契机,以把健康融入所的胸怀,把县医院的战略定义定位为各类服务产业的中转点或接入点的。以健康为起始点,临床医疗保障为后盾,串联起健康及健康管理的核心及周边产业,因为,在健康产业中,临床终是最重要的健康问题的解决方案和有效保障,而正是这个重要因素,基于健康融入县域产业经济的模式就能形成一个完整的有价值的服务闭环——“全健康新型服务体系”。从而为县域的文化、旅游、及其他服务产业的新型发展注入生机。更重要的是,这将是一个轻资产的服务体系运营模式,对于县域经济的负债型发展开辟一条新路。

构建健康融入所有的新型服务产业的服务体系的构想不是空开脑洞,奇思妙想,2017年出台的《健康中国2030纲要》中就说要从供给侧和需求侧两端发力,统筹社会、行业和个人三个层面,形成维护和促进健康的强大合力。而健康中国定义的以全民健康为基础,全民健康的着眼点是为全人群和全生命周期提供公平可及、系统连续的健康服务。“到2020年,建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度,健康素养水平持续提高,健康服务体系完善高效,人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务,基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系。”而我们所构想的这个“全健康新型服务体系“不就是符合国家战略的这个“内涵丰富,结构合理”的健康业体系么?

二、先明道后而谋局:“全健康新型服务体系”画像

摆脱小巷思维困境的最好方法则是“跳出五行外,不在此山中”。讨论县域医疗的问题时需要我们跳出医疗,静看县域,中国大陆共1335个县,除少数民族自治县人口在1万以下以外,大部分的县城承载了几十万人口甚至百万级人口规模的世代繁衍、劳作生活、旅居往来;一个县城,包括城关镇、乡镇建置镇、及乡村;其间互相联系也互相流通,相互流通和迁徙带来的宗族血缘、姻亲等因素,从而形成一张巨大的看不见的网,在这个网中却隐藏着看不见摸不着的层级分明。在一个县城,谁家都少不了几个村里面的穷亲戚,也保不齐县里的某某名姓斐然的人就是那个村旮瘩出去的前二狗儿啥。

于是,在“全健康新型服务体系”画像之前,我们先来八卦八卦一下承载这张画像的画布——县域医疗的县域,扒扒他的生存状况:

县域篇

中国的县域就像一个封闭的宗族一样,延续了数千年的农耕文明在城市化进程中被扔在后面没有迎来实质的产业升级仍然徘徊在低质、低收的状态,除沿海部分发达县域外,大多数县域发展较为粗放,自上世纪国有企业改革的浪潮中,各县域国有企业纷纷变卖倒闭,县城的第二产业彻底瓦解,本可以守得温饱的传统农耕也因为沿海等城市的经济高速发展而吸引着农村的青壮年扔掉农田,走进城市、走向沿海工厂,县域内本身的产业并没有得到良性的发展,县域前些年的突飞猛进的发展和土地财政的高度腾飞与GDP指挥棒的影响有关,扒了高速增长的外衣往里看,县域经济大多以农业、资源输出或初级加工和传统服务业为主,产业链条短,科技含量低,能源消耗大,处于产业链和价值链的低端,更多是一种低层次、粗放的、要素驱动型的发展模式。各县域发展进入盲目以城市模式为目标的粗糙照搬、照抄和重复建设模式,忽视自身优势特点而关注“标新立意政绩工程”,导致出现各县从建设到产业结构多方面雷同、定位同质化,甚至仿古明清街都可以仿得一模一样。当然,还有缺乏系统规划和审慎思考的建新区、产业园、招商引资等等统一步调的大手笔,从而出现政府欢乐的举债建设、然后再以各种优惠政策、包括无偿出让土地,免费给予厂房、免税收等等吸引外商,而外商来县后再用优惠政策或从政府无偿出让土地等进行本地银行抵押融资及由政府出具担保的资本市场质押融资(套现),整个一出空手套白狼的闹剧在县域频频上演,各类牛头马面的真假企业家们,甚至不乏一些国际蹩脚骗子以招商引资的名义出现在各县城内由县内主要领导班子陪同的最豪华的酒店的宴会上推杯换盏,意兴阑珊。然则,本地企业反而没有得到应有的重视。少见有哪些园区形成了什么产业集群或规模效应,谈不上辐射能力,与本地经济关联度低甚至加重本地债务。

同时,以土地为要素的驱动而带来的城镇化进程中,城镇化版图扩张迅速,城郊的农民把手中的土地换成了白花花的票子住进了城里的大房子里,失去土地的农民转移向县城的聚集没有得到有效应用,城镇化滞后于工业化,反而推动城乡二元结构矛盾的加剧。

另外,在现有体制结构中,县域经济获取公共资源在现行按照行政层级来进行资源配置的行政管理体系中很难实现,更多的公共资源流向大城市、省会城市,包括财政资金、金融信贷、土地指标等等。基于获得发展资源能力差异,中心城市吸引周边县域的资源和生产要素向其集聚,促进区域中心城市率先获得发展。如此一来,我们县域在种种资源缺乏的背景下谈发展,谈何吸引力?以什么承载能力实现人才、技术、信息等高端要素的聚集?县域产业升级陷入困境。

其中,我国很多县域城镇功能不健全,教育、医疗、科研资源特别是优质资源缺乏,缺乏足够的承载力,很难吸引人才、技术、信息等高端要素集聚。资本、技术和管理、信息等各种生产要素向城市集中,县域经济普遍存在资金不足、人才匮乏等问题,发展受到严重限制。

县域经济发展在传统思维和行政区划的层级禁锢中举步维艰,亟待破局脱困。县域的财政能力和治理能力一直是政府治理中的重要难点,“郡县治则天下安,县域富则国家强”。在互联网技术高度发达的今天,市场机制配置资源的范围越来越广泛,县域与世界的联系咫尺之间,脱困的前提就必须要一方面打破行政区划的思维惯性,打破时空、级别的局限,把县域放到全球、全国、全省的大格局中去衡量和定位,深度发掘自身优势,积极借力互联网技术推进资源配置,推进科技革命与产业革命的升级,敢于建立县域与世界的联系,寻找出比较优势和发展的机遇,在推进小城镇建设步伐的进程中,整合从农村改革中释放出来的劳动力及返乡创业的劳动力,借用互联网和科技技术创新,放眼全球市场资源的获取和配给能力,聚集小城镇的集中优势资源,以第三产业升级、第二产业配套创新,提升县域产业变革。

另一方面巧用“闭环整体思维”,从一个县域的整体视角思考,跳出行业的限制,充分挖掘县域的生态动能,从打造“百姓生于斯、长于斯、而乐于死于斯”的全人群、全生命周期全县域健康重塑的生态之城的角度,形成以健康为抓手的县域内产业聚集创新,实现《2030纲要》中所提倡的把健康融入所有政策变成把健康融入所有产业。并以此找到创新点,激活和链接县域内产业,构建以行政区划和地埋分布相结合的物理网络体系和技术网络体系,以生老病死为全生命周期轴构建县域内全人群全健康全覆盖。正视老龄化社会趋进的背景,认知到健康重塑县域产业所将带来的价值。认知到“临床是解决健康问题的判决式解决方案”,以县级医院为全健康服务的保障和资源集中点,以县域医院的专业能力和诊疗特色,延伸病后医疗护理管理及预防、医疗需求响应、健康教育、适老化适病化生活护理服务、公共及家居生活设施改造及终末管理中的文化、心理、宗教支持,以及青少壮年的运动管理等等,激活相关服务产业的创新、制造加工业的配套跟进,从而形成健康产业生态链,构建县域内城乡及各产业间的协同发展,打造一个乐居宜居的健康特色生态县城的同时提升县域经济发展质量。

医疗篇

在《2030纲要》的影响下,全国范围内大健康产业发展一片如火如荼,群雄逐鹿时代开始,虽然说市场热度极高,模式也五花八门、丰富多采,当然钱也烧了不少,但细究下来能形成体系的还真的不是太多,但闹剧还真不少,高逼格的玩保险,低逼格的耍包治百病的保健品,这不放倒了“权健”或许正在起来一个“全健康”,旧绅豪阀们玩买医院游戏延长产业链图个在新制度新利益分配时能分到一杯羹,小文青们玩大数据高科技试图来个颠覆;地主老财们开始打着健康、养老的名义降费取地、概念忽悠啥的拯救没有激素支撑的房地产事业;医神长老们扯起了门派大旗,从专业角度上下其手……大健康的江湖群雄割据和散兵游勇并存,高神大伽与神鬼术士同台共舞。

一、业态初分类

从县域的视角,对于大健康产业在县域范围内进行拆解,大体上可以分布成如下:

1、传统医疗:以县人民医院及县中医院、妇幼保健院等公立医院为主导,社区服务中心、乡镇卫生院为网点的传统医疗主要脉络、体检中心;辅以综合、或少量新兴专科民营医院;

2、医疗周边及配套:县域内药械等药店;各类诊所;养老院;丧葬;

3、泛健康产业:足疗、按摩、保健等各类会所;体育类健身中心;

4、周边健康概念产业:生态农业、生态及文化类旅游、健康餐饮、养老地产、医疗地产等等;

5、新兴医疗等:网络医院类、互联网技术、医疗支付等。

其中,传统医疗中的核心以县人民医院及县中医院为主,集约了最大规模的资金流、患者流、是药械耗验、洗消、办公后勤物料等上下游产业的流通战场,也是体现出医疗产业链价值的具体场景。一方面,县域内传统医疗巨大的资金流、人流迸发出了一地生动的生机;另一方面,政策释放及改革导致的各项制度成本、管理费用、运营成本等激增所引发传统医疗的自内向外的运营压力。从表象上最为突出表现的则是强势医保管控所带来患者“费用下行”的必然趋势和院内项目收费及项目激励制度所沉淀下来的医疗行为失控而导致“患者医疗行为和费用欠匹配”:从而引发医保直接亏损风险和加大医保医疗质量双控力度所带来的管理成本两大财务压力。这部分压力将是传统医疗运营管理中在未来长时间内所将面临的持续压力。

而在医改反腐中所带来的制度成本、提高医院现代化管理水平所引发的信息化建设、制度建设等等的费用提升压力都将成为医院管理转型中的隐性管理成本。医保管理“宽松软”时代所激发出来的“收入遮百丑”的时代已经终结。传统医院的传统运营模式在变革时代亟待面临升级转型。

二、盘活资源、创新非医疗部分的服务能力

凡是以艰苦内省为主题的内部改革都面临着巨大的痛苦而成效甚微,财务风险和人员流失风险共存。而管理的变革从制度上来探讨同样会让管理者们觉得味同嚼蜡。带领团队吃香喝辣是一个领导的基本修养——合理合法安全是最低要求。

这一轮的变革对于管理者的挑战将是“如何玩转资源,有效整合和立体利用资源,从而实现资源变现力,创造价值”。传统医院往往是当地人流聚集量最大,滞留时间最长,消费频次和消费基数最大的商业体,跳出医疗的视角,从商业的视角来分析的话,这个巨大商业的体除了医疗性资源(人力、设备)等所带来的医疗消费被(过度)开发以外,其他资源的仍然处于空白或浪费阶段。

改革现有的传统医院,重新定义和解构医院的服务能力和技术能力,并且进行结构性拆解,首先把“服务力”分层分步骤进行改革升级,第一步、现有服务范围和能力的升级转型;第二步、与市场竞争共生,互相成就,构建资源平台共享生态;第三步、强化检验检查的技术和诊断能力,并放开平台向下级医院辐射,以县医院为中心,构建县域县检验检查中心。

1、创新服务性消费、优化延伸服务臂膀,把成本中心转型成营利中心

基于医院人流量产生的配套性服务低价低质浪费性巨大。这部分服务性消费一直在国内医院没有得到应有的重视。从国际经验来看,优质的服务性消费的引入除了能增加医院收入类别以外,还能对冲和软化医疗服务的冰冷,改善医院内的人文情境。

同时,优化院内非疗类专业服务,整合社会资源,一方面通过采购服务,降低院内服务成本并创新服务类型,提升服务的便利性、多样性、延展性。如:通过支付改革,提高电子支付结算体系,同时,与传统银行柜台业务合作,把收银业务和传统银行柜台业务整合。整合成新型医疗金融相结合的服务业态,至少是打包医院收银处业务,缩减医院柜台人数。

另一方面提高具有多点网络价值类专业服务的外延和服务能力;比如,具有多网点辐射能力的医疗污物洗涤业务;等等。以县域公立医院为中心,成立全县域消洗中心,成为公立医院的新型服务业态。从而把医院传统的成本中心转型成营收中心。

2、竞争资源相融性策略从而开源增收资源使用费

医疗改革中的最吸引人眼球的一项政策莫过于:解放医生生产力,鼓励医生多点执业,降低门诊审批流程,放开医生开诊所之类;很长时间这也深刻困扰着公立医院的院长们,“专家资源是医疗资源中的稀缺资源”成为众所周知的共识。然则,深入医疗运营后则能体现出“专家资源”与产业链资源、资本资源相比,显然处于下峰。医疗服务运营中,比“医生资源”更重要的是资本资源,而比资本资源更重要的产业链资源,当然,这三者相融,才可能长效发展,缺一则步步难行,越行越险。

因此,面对活跃而跃跃跳入市场,相独立开诊,或已经独立开设诊所的“专家们”,公立医院可以尝试把医院转化为物业平台,与“专家”和“诊所”们建立开放的招商合作机制,把门诊服务、病床、手术室开放与斟选“专家”和“诊所”合作。欢迎专家在院开诊,诊室按平米数或开放小时数计费,病床开放按床日计价打包收费(含租金、水暖及护理及医疗管理费),手术室参考KTV运营模式,按忙闲时手术时长计费,检查检验按折扣给予合作优惠或绿通服务优惠;医院作为平台,承担着紧急救治响应的支持服务,为单一诊所和专家提供更有保障的平台支撑。医院成为医疗物业体,一方面,引入的诊所和专家能更有效的激活内部竞争资源;另一方面,医院在成本分摊和运营效率的管理上,一直就如何拆分成本费用、如何提高平效回报等方面一直是笔糊糊账,同时,医院对于手术室、病理科等的平台类科室的管理也存在着不同的认知,通过外力引入的这类创新合作模式,传统医院的整体多学科平台价值得以体现。从而,各商业地产们纷纷尝试运营的Medical Mall的模式在传统医院转变运营思维,便能就地得以轻松实现——平台化后的传统医院直接迎来Medical Mall式的转型。

新建医院的浪潮还没退去,各基层医疗机构面对气势磅礴的新院时,投入新院的欢欣来没来得及散去的是接踵而来的成本和费用呈倍数的激增,同时,患者的增速和医保压力之下的费用增长的增速疲软后,靠什么来支撑和填满更高成本的新院呢?还要保障财务账面的基本收支节余呢?

3、增加平台资源的释放力,提高医院在县域内医疗服务中心的核心能

县域内的公立医院具有天然的中心资源,其拥有县域内最强的检查、检验设备,同时,拥有县域内最强的技术团队。医院内运营中通常会通过激励的方式鼓励开单提成而推动大型医疗设备的快速回报,此举引发的必然性的过渡医疗和医生道德困境的问题无须再多讨论。然而,在全县域内按专业类别,建立独立运营和市场的沿伸拓展,则能获得新的生机。如公立医院检查科建成“县域内的一流检验中心”为驱动力,县域内医供体以下所有乡镇卫生院按市场运营的机制开展检验合作,与乡镇卫生院进行合理的分账机制。县域医院成立乡友亲情医疗及客情服务中心,负责标本的上收下送或需要转诊患者的定向预约转送服务。事实上,目前各县域内的乡镇卫生院普遍存在检验科设备闲置而处送第三方合作检验的情况,4:6开分账、3:7开分账已经成为大家共知的行规,第三方小检验公司的分利机制让各乡镇卫生院外送检验的收益远高于自己检验的收益,从而国家在扶持乡镇卫生院的项目中投放的大量设备都遭遇关门落锁的窘境。同比第三方检验公司的检验质量与县域公立医院的检验质量,县域医院在局于一隅的市场范围内仍然还是有比较强有力的技术、成本、流程规范、质量等多重竞争优势。

同理,县域内的检查中心,尤其是具有高度技术壁垒而对临床诊断呈现重要价值的“影像病理诊断”中心,汇集全县内的技术力量,同时广泛开拓服务范围,建立合理分利结算机制;把此项零散执行了若干年但没有形成体系和规范的服务重新打包,按商业服务的模式,提高服务的运营能力。

三、以医疗技术为核心 ,解构全人群大健康理念下的传统医疗升级转型

“技术力”围绕“疾病诊疗”“亚健康链接”“助老照护”场景进行解构,核心构建:

1、重构服务模式,强化疾病诊疗体系建设。

2、参与亚健康等健康类运动、养生等技术帮助,并完善其相关的急救响应体系。

3、链入助老照护功能,构建老年急救响应服务。

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