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远程医疗服务纳入医保目录,政策与收费标准待突破

互联网医院
南方周末
马肃平
2016-10-08 · 12:21
[ 亿欧导读 ] 远程医疗的模式有两种:第一种是合法合规的医疗机构之间的B2B模式;而目前云医院、互联网医院的则是医疗机构或医生在网上直接面对患者的“B2C”模式。9月12日,贵州省人社厅通知,将远程医疗服务项目纳入基本医保基金支付范围。
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“贵州新政的出台,具有从0到1的代表性,承载了很多方向性的东西。”

“移动医疗企业累积的医疗资源和医疗服务能力,有了落地的好机会。”

“如果商业保险公司看到基本医保的转向,开始考虑对远程医疗项目进行赔付,才算是真正的好消息。”

“刚开始心里真的没谱。”姚敏(化名)说的是自己的病情,也代表了主治医师周霞的担忧。在贵州省江口县的一家二甲医院住院一周了,她的病情仍不见好转。反复咳嗽、咳痰、喘息加重,尝试了所有可能的治疗方法,却只能越来越沮丧。

家人不放心,建议她去贵阳或者其他地方的大医院看看。转院、陪护、联系专家、长途跋涉……想想这些麻烦事,姚敏一家还是放弃了转院的念头。

主治医师周霞决定试一试。和科室的其他医生商量后,她向三百公里外的贵阳市第一人民医院发起求助,申请专家远程会诊。

2016年9月9日上午10点,远程会诊开始。“想请专家帮我们提出诊断意见和下一步的检查治疗方案……”
贵州省远程医疗专网,将全省199家县级以上医院连接在了一起。通过专网,姚敏的病理报告,内窥镜、B超等动态画面清晰地呈现在了贵阳市第一人民医院的专家面前,她本人也和专家实现了异地对话交流。

40分钟后,在明确诊断的基础上,专家给出了一套相对妥善的治疗方案。姚敏悬了一周的心,终于落地了。

为西部偏远地区安排一场外省市三甲医院专家对接的远程会诊,前后一般需要72小时,会诊时间30分钟到一小时不等。听起来,这似乎难以与互联网速度媲美,但却是国内“互联网+医疗”最直接的结合模式。

9月12日,贵州省人力资源与社会保障厅发布通知,将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围,并从即日起执行,试行一年。——这意味着,在线问诊,将第一次在省级层面上获得医保报销待遇。

“贵州新政的出台,具有从0到1的代表性,承载了很多方向性的东西。”作为贵州省远程医疗综合管理平台的建设方,心医国际总裁邰从越毫不掩饰对新政的赞许。

邰从越坦陈,远程医疗被纳入医保目录,不仅让贵州的患者拿到了真实惠,也给处于融资困境中的互联网医疗公司带来了曙光,“打通医保支付这关键一环,为贵州远程医疗的发展扫清了障碍”。

虽然早在2013年,新疆克拉玛依市就将远程医疗服务纳入了医保支付,但从省级层面进行整体部署的,贵州开了先河。作为2015年2月国家发改委、卫计委批准远程医疗政策试点的五省份之一,贵州新政,对迟迟无法推进的移动医疗,无疑具有风向标意义。

▌远程医疗纳入基本医保

贵州尝试“破冰”,和国家的一项试点政策有关。2015年2月,国家发改委、卫计委批准贵州、宁夏、西藏、内蒙古、云南等五省份开展远程医疗政策试点。作为最先启动试点方案的省份,贵州投资2.27亿元建立试点医院。

试点方案的刺激之下,远程医疗投资成为“新宠”。来自药企、医疗设备、互联网企业的行业资本纷纷进军贵州,成立互联网医院、云医院,并通过软硬件服务创新、医疗资源对接、医疗服务下沉等方式,与贵州各地共建远程医疗服务体系。

2015年10月,国务院医改办原主任孙志刚履新贵州,更给当地的远程医疗下了“一剂猛药”。“孙省长到任后,对远程医疗的规划逐渐明晰。”一位知情者透露,从2016年4月起,贵州省全力推进远程医疗服务体系建设“百日攻坚”,引导优质医疗资源下沉目前,199家县级以上公立医院全部接入了远程医疗网络系统,已累计开展远程会诊1819例。

根据贵州省人社厅的通知,此次纳入基本医保基金支付的,包括远程单学科会诊、远程多学科会诊、同步远程病理会诊、远程心电会诊在内的9个服务项目。这些项目必须在全省统一的远程医疗专网下,通过省级远程医疗平台开展。

县、市、省、国家四级医院,会诊申请必须逐层发起、层层上转。”邰从越告诉南方周末记者,定点医疗机构在提请远程会诊前,必须先实施院内会诊。需要注意的是,参保患者或家属单方面提出会诊的,将不被纳入基本医保基金支付范围。

目前,对贵州省三级医院提供指导的,是先前国家指定的解放军总医院。但邰从越透露,北京、上海、湖南等地的五十多家顶级三甲医院,未来都将参与跨省级的合作。

为远程医疗服务开出“政府指导价”,也是此次新政的一大亮点——以远程多学科会诊为例,国家级公立医院不超过每小时1200元,省级和市级分别不超过每小时320元、270元

上下级医院开展远程医疗,如何实现利益平衡?这需要制定一个双方都可接受的标准,确保合作的稳定性。”北京鼎臣医药咨询公司负责人史立臣坚信,没有利益再分配的过程,远程医疗很可能流于形式,而分配并不是一句行政命令就能完成,“第三方机构的意义恰在于此,有一个实体组织来推进远程医疗发展,在上下级医院、患者、医生间扮演平台的角色。”

以国家级远程多学科会诊为例,1200元中的30%归属上端合作医院,其中300元为专家会诊费,60元为医院管理费。发起会诊申请之前,基层医院需要将患者的病历、资料等基本信息输入系统,作为激励,他们能够获得30%的“陪诊服务费”。而剩余的40%,是平台运营方心医国际的收入分成。

▌“饼”就在那儿

最近几年,百度、阿里巴巴、腾讯纷纷重金砸向互联网医疗,春雨医生、丁香园等移动医疗产品也纷纷面市。不过,按照相关规定,他们不能在互联网上涉及医学诊断治疗,只能做网上健康咨询。

2014年8月,国家卫计委下发了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》,明确“非医疗机构不得开展远程医疗服务”。但文件同时也指出,医疗机构运用信息化技术,向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务,也属于远程医疗服务。

这让不少企业松了口气——之前的远程医疗,只是医疗机构对其它医疗机构的“B2B”模式,而云医院、互联网医院则是医疗机构直接面对患者的“B2C”模式。

从贵州成为远程医疗试点省份的那一刻起,一场布局互联网医院的战役已经悄然开始。

2015年9月,由贵州省卫计委和贵阳朗玛信息联合打造的“互联网医院”正式上线;同年,贵州信邦制药宣布,与贵阳医学院共建互联网医疗平台“贵医云”;2016年4月,岗岭集团与贵州省共建的“西南互联网医院”上线运营;7月,信邦制药又与遵义医学院附属医院共建“遵医云医院”。

2016年8月,互联网医疗企业春雨医生和黔西南普安县政府、普安县人民医院合建的“普安春雨云医院”揭开面纱。春雨医生首席品牌官万静波介绍,“云医院”目前主要提供在线问诊与会诊服务。

此前,春雨医生一直采取“轻资产”模式挂靠线下医院。此次建立线下“云医院”,被外界视为借助线下诊所突破政策困境,直接把平台用户导流到自己的医院,形成从咨询到诊疗的闭环。

“移动医疗企业累积的医疗资源和医疗服务能力,有了落地的好机会。”万静波说,至于新政究竟能带来多大的红利,取决于各家的远程医疗系统能在多大程度上解决患者的诊疗需求,“饼就在那儿,但能不能吃到是另一回事,得看各家本事”。

贵州从省级层面的破题,同样被远程医疗服务平台的运营商寄予厚望。看似站在风口,但由于收费标准和医院间的结算机制尚不完善,不少平台运营商举步维艰,业内人士甚至用“苦苦支撑”形容。

“不能说都亏损,但整体经营状况并不理想。”邰从越说。一些省级远程医疗平台,连接了成百上千家医院,动辄投入上千万甚至上亿元,但一年的会诊量却只有三四千人次,即使以最高1200元的国家级医院多学科诊费计,收入也不到48万元。

医保没有落地,与远程医疗相关的许多工作都面临瓶颈。邰从越也坦陈,是否进入医保,对会诊量肯定会发生影响,“如果医保支付的口子‘撕开’了,偏远地区的患者或许会考虑远程诊疗了”。

小苹果儿科医生集团(以下简称小苹果)目前正在和心医国际展开合作。目前,小苹果每月的远程会诊量约几十例。总裁路博期待,随着未来部分省份陆续将远程医疗纳入医保,平台的会诊量能快速增长。

不过,对非公立医院而言,要吃到远程医疗的这口“饼”并不容易。

“公立医院和社会资本办医的最大区别在于,前者以基础医疗保险作为最主要的支付方;而对于后者,自费和商业保险才是主流。”在丁香园CEO李天天看来,医保支付政策松动所带来的红利,目前更多还是体现在公立医院的体系之内。

李天天坦言,即便逐渐开放基本医疗保险,短期内也不会为丁香诊所带来明显的利好。“未来,如果商业保险公司看到基本医保的转向,也开始考虑对远程医疗项目进行赔付,对丁香诊所才算是真正的好消息。”

政策待突破

远程医疗从诞生伊始就被寄予厚望。初衷十分美好——远程医疗将会分流三甲医院的大量患者,公立医院不再卖药为生,患者负担降低,医患矛盾减轻。

但现实残酷。远程医疗始终处于“叫好不叫座”的状态。2015年,解放军总医院的会诊量八千多例,已算是国内开展远程医疗较好的医院。

真正的三甲医院,一年的销售额都三十多亿了,自己的生意都做不完,为什么还要做远程医疗?”邰从越反问。他坚信,制定三甲医院、平台方、基层医院之间的收费分成及标准,是模式能够持续维系的关键所在。

在绝大部分省份,远程医疗执行的还是1999年的收费标准,150元/半小时。“比如说远程病理诊断、远程影像诊断,不像过去会诊讨论的形式,我怎么知道你是花了半小时还是一小时看片子?”一位曾参与过上述标准制定的原国家卫计委人士直言,原有的收费标准已经无法适应现在的新形势。

一些在远程医疗领域走在前列的省份,率先尝试对收费标准进行突破。浙江省的远程门诊,每次收费280元,远程急诊定价每次1000元;在安徽省,同步远程病理会诊每次300元。云南省的收费项目更细,远程病理读片,每次收取400元。

这些B-B端的院间会诊,主要针对偏远地区的疑难杂症,而非普通感冒、慢性病。抵得上大型三甲医院VIP门诊费用的收费标准,固然能体现病理科等医生的市场劳动价值,但“偏远地区的患者,能够自费承受的有多少?有迫切的需求,却无力埋单。”大健康产业的长期关注者赵衡如此评论。

而以互联网医院为代表的B2C模式,收费标准尚不清晰,目前大多采用免诊金的方式布局。2016年2月,全国首个公立三甲医院线上院区——浙一互联网医院正式启动。其工作人员告诉南方周末记者,普通医生暂免问诊费,专家问诊的定价为20元/15分钟,目前仅支持自费用户支付,未来或将开通医保支付功能。

“网络医院占用了三甲医院的医生资源,增加了门诊量,是否与三级分诊的思路相悖?”有业内人士质疑,网络医院在费用上没有优势,对导流到下级医院并没有直接的推动作用。

患者选择三甲医院,一个很重要的因素是诊断的准确性。远程医疗首先帮助确诊病案,价值不言而喻。但在现行的医疗体制下,医院收入的80%-90%却来自后端的检查、手术和药品费用。

“医院与外界合作开展远程医疗并不难,出让诊疗后的药品销售利润才是最难的。”北京鼎臣医药咨询公司负责人史立臣一针见血。

处方外流、医药分家的趋势,随着远程医疗的开闸似乎渐渐隐现。提供远程医疗服务的医院正在以“点”发展,而对于处方的兑现者——零售端销售方,必须抓住与医院合作的机会。“点”的稀缺性意味着,产品销售者愿意牺牲一部分利润先进行布局。表面上看,处方外流切断了从医疗到产品的利益链条。但事实上,目前大部分远程医疗机构都只和指定的药店或医药电商进行合作,将利益链条从院内搭建到了院外。

一项针对美国在线问诊平台Teladoc的调研显示,远程问诊存在着一定的药物滥用风险。由于对患者并不是十分了解,医生可能因为不确定开出更多的药。在中国,类似的风险同样无法排除。

由于药品不由医院提供,医院并无成本考虑,对于医生行为的监管也就没了动力;而医保对于院外处方的监管还没有非常有力的工具。“如何对远程电子处方进行有效监管,防止成为社区医疗的‘开药门诊’,是一个很大的挑战。”赵衡表示。

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