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医保制度应实现多方利益均衡,确保“三医”真正联动

黎东生
2018-03-29 · 22:20
[ 亿欧导读 ] 国家医疗保障局日前组建,万众瞩目。从表面上看,新医改结束了“九龙治水”状态,从本质上看,是肩负“三医联动”使命,最终要使群众真正看得起病、看得好病。
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文章来源于:黎东生,图片来自“123rf.com.cn”

国家医疗保障局日前组建,万众瞩目。从表面上看,新医改结束了“九龙治水”状态,从本质上看,是肩负“三医联动”使命,最终要使群众真正看得起病、看得好病。

医保制度应实现多方利益均衡

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,通常是由政府或社会组织为解决居民健康问题提供医疗服务,或为发生的医疗费用给予经济补偿的各种社会保障制度总称。我国的医疗保障制度是以基本医疗保险为主导方式,辅助以大病保险、医疗救助、多种形式补充医疗保险、公益慈善等组成的多层次的保障系统。

在这个系统中,必须构成多方的利益共同体。政府理所当然是最重要的主体,医药企业、医疗机构、医务人员、病人是不可或缺的主体。政府是制度的设计者、执行者、监督者、管理者,以实现和谐的社会治理为目标;医药企业要获得经营收益;医疗机构实现救死扶伤的社会效益;医务人员实现职业价值和体面收入;患者是最终受益者,受益的标志是保持健康或重新变得健康。所有这些目标的实现,都有赖于各方利益的均衡以及利益共同体的有效形成。

确保“三医”真正联动

医疗保障是一个整体,涉及医疗、医药和医保诸多方面。医疗保障表面上是解决看病的问题,而看病需要药品。自费、商业保险、医保决定了医疗费用的来源,最终直接影响到能否看得起病、看得好病。新医改中存在的未解决问题,很多与“三医”不联动密切关系,多方没有形成利益共同体,医疗保障局的成立,必须解决好这个困扰新医改的根本问题。

医保的核心问题是基金问题,包括钱从哪里来、到哪里去、钱如何来又如何去、如何使用才能使钱用得其所。如何使用医保基金,医保控费是其中一招。如果医保控费方式很粗放,会导致控费的真正目的实现不了,出现选择性医疗行为的负面结果。如果医保控费不合理,会导致医生无法对症下药、因病施治。如果药品集中招标使药价虚高或虚低,这些问题又会困扰医药企业和相关利益主体,医疗机构的经营行为因为医保相关制度的约束而变得无所适从。而如果存在减少服务的可能,病人更是直接承受着医疗质量的风险。

因此,医疗保障局的成立,由于统筹管理医保基金,就不会盲目控费,而是合理控费,使医保基金真正做到合理使用、安全可控。由医保局组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,监督管理纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用等,在体制上保证了医疗机构的良性发展——医疗服务的技术价值因为有了合理的价格而得到充分实现,医生因合理的薪酬而变得体面和有尊严;医保局制定药品和医用耗材招标采购政策并监督实施,结束了只招不采、用药的医疗机构却没有招标权、采购不带量等老问题。

特别是医保局作为医疗服务的采购方、医疗质量的监督方、卫生费用的支付方,必然统筹考虑多方利益,保证医药企业得到合理利润,并且医保、医药、医疗各方利益都能得到充分体现,使“三医”联动有了坚实的基础。  

公平享受就是最大利益

过去,人社部管理城镇职工和城镇居民基本医疗保险和生育保险,国家卫计委管理新型农村合作医疗,国家发改委管理药品和医疗服务价格,民政部管理医疗救助。成立国家医疗保障局,不仅是管理主体的统一,更是医疗保障的本质要求,保证全体国民公平享受基本医疗服务,就是最大的利益。

保证全体国民公平享受基本医疗服务至少体现在三个方面:

一是制度的社会性。疾病风险是每个人都会遇到的,但疾病风险所造成的损失是不确定的。为有效应对这种风险,作为一种共济性制度安排,医疗保障制度需要为全社会负担损失。

二是享受医疗服务的均等性。健康是公民的基本权利,对健康权利的尊重和维护是社会进步的体现。每一个社会成员享受医疗保障的机会应当是均等的。

三是制度的福利性。医疗保障主要着眼于社会整体效益而不是经济收入,要使全体老百姓公平地从国家这里获得基本医疗服务,不会因为地位、职业、民族、地域、文化水平、年龄等的不同而导致享受到基本医疗服务的制度差异。

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