王艳莹

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累计融资超亿元,乐约健康从传媒跨界TPA

保险科技
亿欧
王艳莹
2018-08-31 18:00
[ 亿欧导读 ] 据亿欧观察,随着国内健康险的不断发展,2016年之后新式的TPA公司开始崭露头角、引起行业关注,乐约健康是其中之一,乐约健康创始人&CEO付新华,也是国内医院和药店电视健康传播平台互力传媒的创始人。
金融、保险、健康险,保险科技,健康险,乐约健康

TPA是保险行业的专有名词,全称为Third Party Administrator for Group Medical Insurance,指医疗保险第三方管理公司。

据亿欧观察,随着国内健康险的不断发展,2016年之后新式的TPA公司开始崭露头角、引起行业关注,乐约健康是其中之一。

十年医疗传媒基础,三年转型TPA

乐约健康全称为乐约信息科技(上海)有限公司,成立于2014年11月,创始人&CEO付新华,也是国内医院和药店电视健康传播平台互力传媒的创始人,彼时付新华已经有了10年健康传播平台运营经历。

成立之初,乐约健康致力于服务医院信息化,从预约挂号等切入就医全流程服务,2015年的移动医疗寒潮让付新华有了生存的危机感,开始“思变”,依照“三医联动”的总思路,排除医疗、医药的不能为,2016年3月,付新华把转型目标定在了医保之下的商业保险服务上。

从成立至今,乐约健康先后在2015年1月获得了蓝色光标的天使轮、2016年11月获松禾资本领投的A轮、2017年9月获中科软投资的B轮,累计融资超过亿元级。

截至2018年8月底,乐约健康团队共有130人左右,包括50多位技术人员在内的一半人员位于北京,其余团队分布在全国18个省。付新华告诉亿欧,这些团队已经有十年以上的从业经验,从互力传媒时期就一直负责与医疗机构之间的沟通。

据付新华介绍,乐约健康将自身定位为“平台”,链接医疗机构与商业保险机构,致力于打通商保支付中的痛点。实际业务运行过程中,乐约健康一端通过与保险公司合作获取用户及收入;另一端与医院合作,一方面完成数据打通更好的服务于保险公司,另一方面将医疗机构也作为一个B端获客的渠道以期未来增加C端用户数量。

在与医疗机构的合作上,乐约健康采取的是先与省级卫健委合作获取授权、再逐一与医疗机构合作打通数据的方式。付新华透露,乐约健康已经与11个省、自治区、直辖市的卫健委会,到年底预计合作的省级行政区将达到15个。

在合作省市的选择上,乐约健康的选择维度主要包括人口密度、医疗的集中度和商业保险的发达程度等。

在与保险公司的合作上,目前乐约健康已经合作了包括平安、太平、阳光保险等在内的12家保险公司。

快赔?直赔?

据亿欧了解,目前的商业保险报销服务分为两种:快赔和直赔。

快赔即快速赔付,这个概念是相对而言的。在我国的医疗体系内,医疗费用分为医保支付、商保支付、个人自付三部分,传统的商保支付需要用户先在医院结算费用之后凭相关单据与保险公司进行二次核保,然后获得赔付,具有流程长、程序繁琐的弊端,用户获得赔付一般需要两周左右的时间。

因此,一部分的第三方公司,选题提供“快赔服务”,用户在线提交赔付申请,核实由第三方保险公司协助保险公司完成,用户最快可以在24h之内获得赔付。

直赔是直接赔付,具体是指,用户离开医院核算费用的时候,医保自动扣费、商业保险也自动扣费,用户只需要支付自付费部分即可。

商保直付同样也分为两种,一种是住院的商保直付,这类赔付需求目前的技术已经足够支撑,第三方平台会通过先行垫付、后期与保险公司销账的方式实现这一直付;一种是门诊商保直付,因为运算数据量很大、对底层架构要求很高等因素,目前业内还没有真正实现门诊商保直付的案例出现。

综合来看,商保直付、尤其是门诊的商保直付更像是健康险理赔服务的一个终极理想,要想实现还需要很长的路走。

目前乐约健康主要以快赔业务为主,累计服务用户超过10万人次;付新华告诉亿欧,目前真正意义上能做到全自动化直赔(住院商保直付)的可以说只有一家医院,就是郑州中心医院;只有一个保险公司,就是是平安寿险;只有一个中间平台,就是乐约健康。据称,在过去一年多的运行中,已经有几千人次体验了乐约健康的商保直付服务。

付新华坦言,要想实现商保直付,资金问题、技术问题、医疗数据标准化问题等都是需要克服的困难。就业务实施层面的数据而言,乐约健康每接入一家医疗机构的数据需要3-6个月不等的时间;真正接入保险公司的系统则需要18个月。

TPA的困局与变局

付新华并不完全认可现有的TPA定义,她指出,国内的TPA出于各种原因,其职能是十分有限的。在过去,TPA可能更多的集中于单据识别等无创造性的工作中,但是现在TPA公司已经被赋予了更多的含义。

“现在的TPA我们更愿意称之为‘智能TPA’。这类企业可以做的事情很多,除了在理赔这一块全自动化以外,因为是直接连接医疗数据的,我们能在健康险发展的整个全链条四个主要环节都发挥作用。”

付新华表示,健康险的产业链条包括4个环节:一、产品设计;二、风险控制;三、赔付;四、健康管理。

传统的TPA业务只局限于赔付环节的一小部分。乐约健康目前的业务而言,已经切入了风险控制和支付环节,未来将会考虑在产品设计方面扩张,也会对健康管理进行布局。

据了解,乐约健康通过与11家卫健委合作,已经可以覆盖超过3000家二级以上医院;其中能够向保险公司提供各种数据的有将近2000家;最核心的有100多家医院已经完成数据打通,可以为用户提供结算服务。

从行业来看,目前TPA领域的玩家大致可以分为三类:外资TPA公司、保险公司自营TPA服务、第三方TPA服务平台。综合来看,第三方TPA服务平台的突围机会相对较大。不过作为行业的一份子,第三方TPA服务平台也面临着不少的挑战:

如,医疗数据开放性与标准化。非医疗机构的企业很少能够拿到真正的医疗数据,所以保险公司的健康险业务迟迟没有大规模增长。而现在,医疗数据的开放性有所增长,让各家企业头疼的问题变成了如何将医疗数据标准化,因为只有将数据标准化了,才能在同一套系统里完成厘算。

这就意味着,“标准”是有两个层面的标准,一个是医疗机构之间要统一;另一个是保险公司和医疗机构之间的交互要互认和统一。

其次,行业专业壁垒。医疗与金融是两个特殊的行业,都面临着强监管压力、有着极高的行业壁垒,同时,创始人此前是否有相关经历是一个加分项。

再次,则是客观的立场和时间成本。对比外资TPA公司、保险公司自营TPA服务来看,第三方TPA服务平台的独立第三方身份更有助于合作的达成;自2014年外资TPA公司因进入过早纷纷折戟,悉数退出中国市场之后,再想要回来,已经失去了先机。

不过,在形成质变之前,量变是一个充分条件。付新华坦言,她认为乐约健康已经在小范围内实现了业务闭环,接下来将继续扩充团队,优化技术、做好数字标准化,将现有模式推广复制,争取实现2019年合作的保险公司超过30家;能够提供结算服务的医院数量达到500家。

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