回扣泛滥,医药领域的腐败根源到底在哪儿?

其它
健识局
江边鸟
2019-04-15 · 08:00
[ 亿欧导读 ] ​医药领域的腐败,已是公认的事实。但是,腐败的产生根源在哪儿?却没有一个公认的说法。而且人说人异,似乎都有道理,其实并不尽然。我们来梳理一下几种说法。
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【编者按】医药领域的腐败对于医药行业的危害来说不言而喻。本文讨论了六种可能的解释:根源在医药代表、医药企业、医生、医院、以药养医、医药不分。这些原因都有哪些支撑理由?医药行业又该如何走向良性发展?

本文发于健识局,作者为江边鸟;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。


医药领域的腐败,已是公认的事实。但是,腐败的产生根源在哪儿?却没有一个公认的说法。而且人说人异,似乎都有道理,其实并不尽然。我们来梳理一下几种说法。

第一种说法,根源在医药代表。

理由:医药代表是医药领域腐败的直接启动者。表现在:大多数药品贿赂都是医药代表送出的;医生收受贿赂,表面上往往是医药代表的“主动蛊惑”;医药代表为贿赂等种种腐败行为保密;医生如果拒绝,医药代表会千方百计地做“思想工作”;医生如有纪律法律追究,医药代表会尽量为之遮掩;医药代表从医药学术代表蜕变成为医药贿赂代表,自己也得到了贿赂红利。

医药界有一位全国著名的改革人士,就说“降药价必须‘围剿’医药代表,让医生不再有拿回扣的机会”。

但是,医药代表只是所派出医药企业的代表。向谁支付贿赂,派出企业决定;为那个药品支付多少贿赂,派出企业核算;所支付的贿赂,派出企业出钱;贿赂成功之后的结果,派出企业享受收益。医药代表充其量只是一个奉命操作的实施者。

医药代表是列入《中华人民共和国职业分类大典》的正当职业。其职业定义是“代表药品生产企业,从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员。”其工作任务是“1、制定医药产品推广计划和方案;2、向医护人员传递医药产品的相关信息;3、协助医护人员合理用药;4、收集、反馈药品临床使用情况。”现在医药代表成了贿赂代表,不去正本清源,反而要围剿消灭医药代表,岂不荒谬?假如真的全部消灭了医药代表,医药领域的腐败就能消除?

为什么医药代表会操作医药腐败?中国两千多年前就有“橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳,叶徒相似,其实味不同。所以然者何?水土异也。”的认识。如果把淮北之枳全部连根拔除,重新移种淮南之橘,恐怕用不了多久,橘又变成了枳。医药代表不也如此?解雇300万医药代表,全部换成新人,不久还是会变成医药贿赂代表。

正当的做法应该是让医药代表回归医药学术代表的本源,做好医与药之间的信息交流和学术推广工作,而不是一棍子打死。

第二种说法,根源在医药企业。

理由:是医药企业派出了医药代表,安排了医药代表的所有贿赂行为。医药企业是医药领域腐败的设计者、指使者、得利者。只有把医药企业制裁了、约束了、规范了,才能根治医药领域的腐败。

医药企业行贿,已是自身的一种营销手段,有时还披上了学术交流、支持合作、捐献赞助的外衣。在同类产品竞争剧烈、是否销售成功就靠医院采购和医生处方的大环境里,大多医药企业确实是把行贿纳入了企业的正常经营之中,很多企业行贿的费用甚至在正常成本之上。为什么要多票制挂靠走票?就是为了规避财务制度,“合法”地拿到行贿的现金。

难道有那么多的医药企业愿意把自己的利润拱手送人,还要背着被各级政府部门及税收机关、监察机关查处的风险?发生这种普遍存在、长期存在、禁而不止、屡禁屡犯的回扣贿赂现象的实质,就在于如果药品企业不降价格、不送回扣,就无法销售自己的药品,这就逼得药品企业违心而坚决地送出回扣。

在现有机制下,药品的销售主要靠经济手段。公开的有:招标入围强制压价,超低价投标,配合医疗机构推翻中标价的二次议价,答应省之间最低价联动。不公开的有:暗中返点返利,药品回扣贿赂。而这次4+7集中带量采购之所以能够平均降价超过50%,就只凭了“带量”两个字!节省了原先要“完成销量”的贿赂费用。

但是,医药贿赂和社会上所有贿赂一样:既有行贿者,又有受贿者。如果只抓医药企业,就能制止贿赂、根绝腐败,那么新一轮的医改也不会持续10年之久。

第三种说法,根源在医生。

理由:医生是贿赂的直接收受者;医生也是运用手中处方权获取个人好处、实现医药企业意图、损害病人利益甚至可能损害病人健康的关键环节。

但是,就医生来说,医生要生存,要过体面的生活,就必须要有足够的劳动报酬。医生受过专业培训,掌握特殊的调整生命的技能,从事既是繁重劳动又是复杂劳动还是有风险劳动的医疗工作,自然要求得到比较高的劳动报酬。现有工资制度做不到这一点,那么,只能自己设法。医生只要依靠处方在几种都可以用、都没有错的药品中选择一种,并把这种选择真实地反馈给药品企业,药品企业就会自动地把回扣贿赂送上门。在医生看来,这样做:对病人有利,治好了病;对企业有利,卖出了药;对医院有利,完成了任务;对自己有利,收到了钱。有什么不可以的呢?至于医保受损、病人经济受损,本来就欠我一个合理报酬,就以此相补吧!这就是医生的心理平衡。

药品企业和医院医生之间这种不一定面对面的经济交易,是我国当前少见的诚实守信、没有欺诈的经济活动。

第四种说法,根源在医院。

理由:医生虽然有处方权,但只不过是在医院领导管理下的工作人员。对于医生的受贿,医院不但负有领导责任,而且在很多方面予以了配合:力保院内处方不外流;提供处方药的统方,配合成为贿赂的核算依据;默认医生的相关处方成为医院的药品采购基础,减少乃至不采购不行贿的药品;少数医院甚至要求在科室内分享药品回扣以弥补医院奖金的不足。

但是,医院也知道药品回扣是违法违纪甚至犯罪的行为,在社会上千夫所指,所以,存在着极大的心理纠结。医院既想收受贿赂贴补医院费用,又怕被抓住后追究行政、法律责任。所以,不少医院贴出了“谢绝医药代表入内”的告示。去年,中部某城市人民医院甚至规定医药代表进入医院必须要“持有检察机关行贿犯罪档案查询结果告知函”!这正是医院做也不是、不做也不是的心理纠结的真实反映。

在这整个行贿受贿过程中,医药代表奉命操作;药品企业明知违规违法、却自认按经济规律行事;医生顺水推舟、视作弥补过低工资;医院增加了院内人员收入,求之不得。各方心理平衡,没有愧疚感、负罪感,怎么能洁身自好?

于是,对根源的追究开始向机制体制深入。

第五种说法,根源在以药养医。

理由:以药养医是以前国家公开的政策和体制。以药养医就是在药品的公开收入中提取一部分来补偿医院运作费用的不足,并能够规范其来源和数额、用途。以前公开合法的以药养医就是药品加成15%,现在零差率,已经没有了这个以药养医;以前公开但不合法的以药养医是拖欠药品货款,现在政策也已开始纠正。

把医药领域的腐败根源归结到以药养医,一是混淆了非法和合法的界限;二是混淆了私下和公开的界限;三是混淆了犯罪行为和不当体制的界限。难以收到明显的效果。

十九大之后,国家对以药养医,已经从“破除”发展到了“全面取消”,意志不可谓不坚决。但是,以药养医充其量不过是一种不合时宜、应当被抛弃的落后体制,并不必然导致腐败,它与腐败无关。

实际上,产生于解放初期的以药养医体制几十年来功不可没,它使医院度过了共和国经济最困难的时期。但在建立市场经济体制之后,社会质疑之声雀起。最主要的是把药价虚高归罪于以药养医。其实以药养医无大错。公开合法的以药养医只有15%的药品差价,即使医院的药占比高达40%,在看病总费用中也只占6%的比例,既不高,也根本不是医药不分造成经济破坏的主要构成。而不公开的灰色黑色的回扣贿赂等腐败,则完全与以药养医无关。公正地说,药的使用必然包含着医的价值(医对病的确诊和对药的选择),在药的收入中支付一部分给医,并非不合理,导致药价虚高的真正罪魁祸首并不是这公开的15%加成,而是附加在药品上的种种灰色、黑色费用,正规的以药养医没有也不可能造成虚高药价。

国家富裕以后,对医实施财政补贴,取消了15%的药品加成,当然有利于病人。但这与反腐败无关。以药养医,可以实施,也可以不实施。如果实施的话,也可以有形式和数量的选择。毕竟,市场经济条件下,补偿医院“公益”性质的渠道有多种。交通系统现在还在实施的“以车养路”政策,虽然已经从直接征收养路费改到了在汽油售价中收取,社会并没有很大的意见啊!为什么以药养医就行不通了呢?

第六种说法,根源在医药不分。

实际上,医药领域腐败的根源就在于医药不分,从根子上反腐败必须要实施医药分开。医药分开是指医院不再开设门诊药房,不再有门诊药的资金进出,不再利用药品采购权要求药品企业提供赞助费和返点返利;医生的处方不限定在医院药房购药,可以在任何一个社会药店买药,医生不再利用处方权收受回扣。

对医药腐败来说,以药养医仅仅只是提供了资金的来源,而能够把药的钱输送到医,是需要机制渠道的。医药不分就是这个机制渠道。

放眼世界各发达国家,基本上都是医药分开机制,而且社会药店占药品零售终端比重很高。有资料披露,这个占比美国是75%,法国是85%,德国是84%,日本是89%,而中国只有20%。现在我国即使是反对医药分开的意见,也无法否认医药不分在药价虚高方面的决定性作用和在医药腐败方面的机制性作用。

正是医药不分,导致了药价虚高、价高易销、低价药消失、药企无力开发新药、进口药泛滥、抗生素滥用、大处方常见、优秀医生逆向淘汰、医患关系紧张、社会不满意国家医改。

假如是少数医生、少数医院做错或犯罪,当然可以归因于这些人的个人素质和品德。而如果是很多医生、很多医院都在做错犯罪呢?这肯定是制度出了问题。虽然国家强力打击医药领域的回扣贿赂,却依然屡禁屡犯、屡犯屡禁却禁而不绝,就是因为机制在做坏的引导。

医生处方本来只为治病疗疾,但在医药不分机制下,处方也具备售药的功能。加上医生的技术自然垄断性,医药不分机制形成了畅通的贿赂线路,从处方开出、处方配药、配药统计、配药追溯、个人结算、回扣到位,这条线路在一个医院内畅通。贿赂的产生几乎是必然的。名义上,医生承担了所有的恶名,其实,这条贿赂线几乎包含了医院所有的涉药人员,甚至包括统计人员。如果病人从分散多家的社会药店配药,就形不成贿赂跟踪支付的畅通了。

所以,医药分开的总体思路应当是切断医生处方与药品销售的连接链,推动医生处方只从病情需要出发;切断医院采购与药品销售的连接链,推动医院在用药方面为医生做好后勤服务工作。而现在各种各样的假“医药分开”,往往有意无意地回避这一点。

从需要提供社会保障来看,除了营利性医院走自定服务、自由竞争、自负盈亏的道路之外,作为公益性非营利性的医院确实无法单单依靠诊疗费用来维持和发展自己,需要政府财政的必要支持,这在全世界概莫能外。而如何医药分开?如何扶持公益性非营利性医院?那就是另外的话题了。

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